PREPARACIÓN EMPRESARIAL PARA ABRIR
AUTOEVALUACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE COVID-19
Fecha 05/12/20 - Descargo de responsabilidad: formulario recomendado del condado; puede ser reemplazado a medida que los documentos
estatales estén disponibles.
emergencySLO.org/reopen
Nombre del Negocio: ____________________________________ Sector del Negocio: ___________________________
Domicilio de la Instalación: ___________________________________________________________________________
Comuníquese con la siguiente persona acerca de preguntas o comentarios de este protocolo:
Persona de Contacto Comercial: _______________________________ Teléfono: _______________________________
Antes de reabrir, los dueños o gerentes de negocios deben completar y firmar este formulario de
Autoevaluación y Certificación de COVID-19 para cada instalación. Al firmar esta forma, el dueño/gerente
del negocio reconoce la necesidad de cumplir con la Guía de Recuperación del Estado e implementar todos
los documentos de Guía del Estado aplicables para ayudar a reabrir lugares de trabajo de manera segura.
Negocios deben retener una copia firmada de esta forma en todas las instalaciones o negocios y proveerla
a Oficiales del Condado o de la Ciudad al ser solicitadas.
Información detallada referente a la Guía Estatal de Recuperación y todas las Guías Estatales que han sido
otorgadas a cada sector de negocios está disponible en: https://covid19.ca.gov/roadmap
Implementado
en el Negocio
Categoría de Requisitos Estatales y/o Guía
(revise detalles Estatales: https://covid19.ca.gov/roadmap)
Notas si medidas relacionadas no
han sido implementadas
Realizado una evaluación de riesgo detallada e
implementado un plan de protección especifico al
lugar en conformidad con los documentos de Guía
Estatales otorgados para mi sector de negocios.
Entrenar a empleados en como limitar la difusión de
COVID-19, incluyendo como auto examinarse de
síntomas y permanecer en casa si tiene alguno de
los síntomas.
Implementar medidas de control individuales y
procesos de examinación como lo define el Estado.
Implementar protocolos de limpieza y desinfección.
Implementar guías de distanciamiento social/físico.
El abajo firmante auto certifica que mi negocio tiene o va a implementar las medidas aplicables delineadas arriba
y cualquier documento de guía Estatal aplicable otorgado a mi sector de negocios, o yo he anotado porque
cualquier medida que no es implementada en mi negocio es inaplicable:
Firma: ________________________________________________________ Fecha: __________________________________
Nombre: ______________________________________________________ Teléfono: ______________________________
Posición dentro del Negocio: ______________________________________________________________________________
