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REPBLICA FEDERATIVA DO BRASIL FORMULRIO DE PEDIDO DE

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ENDEREÇO RESIDENCIAL
PASSAPORTE/IDENTIDADE
DADOS DO(A) REQUERENTE:
REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
MINISTÉRIO DAS RELAÇÕES EXTERIORES
CONSULADO-GERAL EM LOS ANGELES
FORMULÁRIO DE PEDIDO DE
ATESTADO DE RESIDÊNCIA
(Digitar ou preencher em letra de forma)
NOME
NASCIMENTO
Los Angeles,
(dd/mm/aaaa) Assinatura do(a) Requerente
http://www.brazilian-consulate.org
Nome Completo:
Profissão/Ocupação: Estado Civil: Nacionalidade:
Dia/Mês/Ano: Cidade: Estado: País:
Cidade: Estado:
País:
Código Postal:
Número do Passaporte:
Número de Identidade:
Avenida/Rua, Número, Apto.:
Telefone(s) para Contato:
Data de Expedição: (dia/mês/ano)
Órgão Expedidor / UF:
Órgão Expedidor:
E-mail:
COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA
Anexo Comprovantes de Residência no Exterior Desde
(OBS: Anexe um comprovante para cada ano.)
Data de Expedição: (dia/mês/ano)
Data de Validade: (dia/mês/ano)
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