Fillable REGISTRO DE PACIENTES (Academic medical center at State University of New York at Stony Brook)

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REGISTRO DE PACIENTES (Academic medical center at State University of New York at Stony Brook)

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REGISTRO DE PACIENTES
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre: (Apellido, Primero, MI)
Dirección:
Ciudad:
Estado/Provincia:
Zip:
País:
Dirección postal (si es diferente de la anterior):
Teléfono del hogar:
Trabajo:
Correo electrónico:
SSN:
Fecha de nacimiento:
Sexo: M F
Estado civil:
Soltero
Casado
Divorciado
Separados
Viuda
Desconocido
Carrera:
Blanco
Hispana
Negro/Afroamericano
Nativo hawaiano
Otros isleños del Pacífico
Indio Americano
Otro
Asiático
Origen
étnico:
Hispano/Latino
No hispano/latino
Otro
Lengua:
Contacto
preferido:
Casa
Trabajo
Móvil
Mensaje de dejar: Sí No
Permitir recordatorio de cita: En caso afirmativo, elija un método: Llamada De texto
No
Médico de Atención Primaria:
Médico de referencia:
Nombre/Dirección/Teléfono de la Farmacia:
INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR
Nombre del empleador:
Número de teléfono:
Dirección:
Ciudad:
Estado/Provincia:
Zip:
País:
INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombre:
Relación con el paciente:
Teléfono:
Correo electrónico:
INFORMACIÓN DE LA POLÍTICA
El paciente es el Asegurado:
Sí
No
(si no se completan los campos Asegurados a continuación)
Nombre asegurado:
Relación con el paciente:
Dirección del asegurado:
Ciudad:
Estado:
Zip:
País:
Teléfono de casa asegurado:
Trabajo:
Móvil:
Fecha de nacimiento del asegurado:
Sexo Asegurado: M
F
SSN asegurado:
Nombre del empleador asegurado:
Número de teléfono del empleador
asegurado:
Dirección del empleador asegurado:
Ciudad:
Estado:
Zip:
País:
Seguro Primario
Número de póliza:
Nombre del grupo de la compañía de seguros:
Fecha de entrada en vigor:
Fecha de caducidad:
Copago de política:
Seguro Secundario
Número de póliza:
Nombre del grupo de la compañía de seguros:
Fecha de entrada en vigor:
Fecha de caducidad:
Copago de política:
Seguro Terciario
Número de póliza:
Nombre del grupo de la compañía de seguros:
Fecha de entrada en vigor:
Fecha de caducidad:
Copago de política:
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Propósito de este aviso: Para describir cómo se utiliza su información médica, a quién se divulga y cómo obtiene acceso a ella.
Stony Brook Community Medical como proveedor de atención médica está autorizado por ley a recopilar, usar y divulgar su "información médica
protegida"
o registro médico con fines de tratamiento, pago, operaciones comerciales internas o según lo exija la ley para fines derepo rting.
Usted tiene ciertos derechos, incluyendo el acceso a su información y cierto control sobre quién tiene acceso a su información.
Stony Brook Community Medical, PC acepta cumplir con los términos de este aviso, pero se reserva el derecho de cambiar los términos en
cualquier momento. En caso de que lo hagamos, se lo notificaremos por escrito.
Uso y divulgación de información médica protegida (PHI):Cuando usted firma un formulario de consentimiento para ser tratado, su
información médica protegida se utiliza para tratarlo, para facturarle a usted o a su compañía de seguros por su atención y para tomar
decisiones sobre cómo proporcionar servicios de atención médica para usted, su familia y la comunidad que cuidamos. Ustedr médico,
personal de oficina y otros fuera de Stony Brook Community Medical es decir, su aseguradora se les permite el acceso a esta información.
Algunos ejemplos de usos y divulgaciones de su información médica protegida son para:
• Tratamiento por su médico
• Notificación de riesgos para la salud
• Aplicación de la ley
• Respuesta a procedimientos judiciales
• Compensación de los trabajadores
• Donación de órganos o tejidos
• Recordatorios de citas
• Forenses, directores funerarios
• Pago por su tratamiento por usted o su
seguro
• Stony Brook Community Medical para determinar si
satisfacemos las necesidades de nuestros pacientes
• Reportar eventos adversos de medicamentos o
dispositivos médicos a la FDA
Cualquier otro uso y divulgación no especificadorequiere una autorización, incluso con fines de marketing y divulgaciones que constituyan
la venta de PHI.
Derechos del Paciente:
A. Usted tiene derecho a inspeccionar y obtener una copia de su información médica protegida mientras el grupo mantenga su registro.
*La ley de NYS nos permite cobrarle una tarifa de 75 centavos por página
B. Usted tiene derecho a restringir o limitar el uso de su información médica protegida que utilizamos para el tratamiento, el pago u operaciones.
*Stony Brook Community Medical se reserva el derecho de denegarle el tratamiento en caso de que restrinja el uso de su información médica protegida
para el tratamiento, el pago u operaciones, a menos que la restricción solicitada se relacione con las divulgaciones a un plan de salud y la Información de
salud protegida se relacione con un servicio de atención médica o artículo que haya pagado en su totalidad y fuera de su bolsillo.
C. Puede restringir la divulgación de su información de salud a familiares o amigos a menos que tengan su ssion de permición escrita o verbal.
D. Usted tiene derecho a solicitar una contabilidad de las divulgaciones hechas de su información médica.
*Su solicitud debe presentarse por escrito, especificando fechas y períodos de tiempo desde hace seis años a partir de hoy, siempre y cuando los eventos en
cuestión ocurrieron después del 12 de abril de 2003.
E. Usted tiene derecho a modificar su información médica protegida.
*Para modificar su información de salud, su solicitud debe ser dada por escrito junto con una razón para hacerlo. Su solicitud puede ser denegada si la
información originó outside Stony Brook Community Medical, PC.
F. as Usted tiene derecho a solicitar comunicaciones confidenciales siempre y
cuando
se haga por escrito
*Por ejemplo, puede especificar que solo nos pongamos en contacto con usted en el trabajo, en casa
o por correo, etc.
G. Usted tiene derecho a recibir notificaciones cada vez que se produzca una violación de su PHI no segura.
Si siente que sus derechos de privacidad han sido violados, puede presentar una queja, que será enviada a nuestro Oficial de Cumplimiento.
Reconocimiento de recepción de
Prácticas de privacidad de Stony Brook Community Medical
Yo, el abajo firmante, reconozco que he recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de
Stony Brook Community Medical. Si tengo alguna pregunta sobre la política, las discutiré con mi
médico o con el oficial de cumplimientodelgrupo.
Nombre de impresión: Fecha de nacimiento:
Firma: Fecha:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Autorización para la divulgación de información de salud del paciente a una segunda
parte
Autorizo la divulgación de mi Información de Salud del Paciente a mi
(Rellene el(los) nombre(s) de todos los que correspondan.)
Cónyuge,
Miembro de la Familia,
Amigo, Servicios de
Salud Escolar/Colegio,
Otros,
Al firmar a continuación, reconozco que esta autorización es válida hasta que sea revocada por mí.
Firma del paciente: Fecha:
Firma del Padre/Tutor (si paciente es menor):
Nombre de impresión del padre/tutor:
Group #: Patient Name: MR#: Date:
CLINICAL PRACTICE MANAGEMENT PLAN
Nombre del paciente:
Apellido Primer nombre Segundo nombre
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
P
or medio de este documento autorizo y le doy instrucciones a Stony Brook Internists, University Faculty Practice Corporations que
me han tratado, para divulgar a entidades gubernamentales, compañías aseguradoras u otras partes que tengan responsabilidad
financiera por los cuidados médicos que recibo, toda la información necesaria para fundamentar el pago de dichos cuidados médicos y
permitir que representantes de las mismas revisen y hagan copias de todos los registros relacionados con dichos cuidados y
tratamiento.
X
Firma del paciente o representante autorizado Fecha
CESIÓN UNIFORME
Por medio de este documento cedo y transfiero a Stony Brook Internists, las University Faculty Practice Corporations, suficientes
fondos y/o beneficios a los cuales puedo tener derecho de parte de entidades gubernamentales, compañías aseguradoras u otras partes
que tengan responsabilidad financiera por los cuidados médicos que recibo, para cubrir el costo de los cuidados y tratamiento
brindados a mí o mi dependiente.
Además, igualmente cedo y transfiero a todas las University Faculty Practice Corporations que me hayan podido brindar cuidados
médicos, suficientes fondos y/o beneficios a los cuales puedo tener derecho. Estas otras University Faculty Practice Corporations son
las siguientes: Stony Brook Anaesthesiology, Stony Brook Dermatology, Stony Brook Family Medical Group, Stony Brook Internists,
New York Spine and Brain Surgery, Neurology Associates of Stony Brook, University Associates of Obstetrics and Gynecology,
Stony Brook Preventative Medicine Services, Stony Brook Ophthalmology, Stony Brook Orthopaedic Associates., Stony Brook
Children’s Services, Stony Brook Psychiatric Associates., Stony Brook Radiation Oncology, Stony Brook Radiology, Stony Brook
Surgical Associates, y Stony Brook Urology.
X
Firma del paciente o representante autorizado Fecha
Representante de la cuenta:
PA
6a
(4/13-eb)
MCGOP 3/14 Spanish
Sólo para uso oficial
Group #: Patient Name: MR#: Date:
Stony Brook Internists
P.O. Box 417978
Boston, MA 02241-7978
GARANTÍA DE PAGO
Muchas compañías de seguro, incluso las organizaciones de cuidado gestionado, requieren de
previa autorización escrita para el tratamiento y las citas de seguimiento. Es su responsabilidad
como paciente obtener todas las autorizaciones necesarias de su compañía de seguro antes de
recibir los servicios médicos. Si no ha recibido aprobación previa para el servicio o le han
rechazado la autorización, usted es totalmente responsable de todos los cargos si su seguro no
está de acuerdo en pagarlos. Además, será responsable de todos los deducibles, coseguros,
copagos, cualquier pago que no esté cubierto por su plan de seguro, y cualquier servicio que la
compañía de seguro determine que no es "médicamente necesario".
He leído y entiendo esta información. Entiendo que mi compañía de seguro podría negar
cobertura y solicito que de todas formas Stony Brook Internists preste este servicio médico.
Estoy de acuerdo en ser total y personalmente responsable por todos los cargos. Entiendo que
el proveedor mencionado anteriormente depende de esta promesa y está prestando servicios
sin requerir pago en el momento del servicio basado en dicha confianza.
Firma del Paciente o representante Nombre en letra de imprenta Fecha
/ fiador legalmente autorizado
Testigo Nombre en letra de imprenta Fecha
Long Island Diabetes & Endocrinology
Nueva historia médica del paciente
Nombre: ________________________________________Fecha de nacimiento: ___/___/ ____
Médico de referencia: ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Teléfono del médico #_______________________
Fecha de hoy: ___/___/
____
En el cuadro de abajo, por favor indique brevemente el motivo de su visita:
Comprobación de historia médica pasada
Compruebe TODOS los que se aplican a usted:
☐
Enfermedad por reflujo
ácido
☐ Dependencia Química
☐ Colesterol alto
☐ Pacemaker
☐ Alcoholismo
☐ Depresión
☐ Triglicéridos altos
☐ Neumonía
☐ Anemia
☐ Diabetes
☐ La enfermedad por VIH
☐ Poliomielitis
☐ Anorexia
☐ Enfisema
☐ Nefropatía
☐ Problema(s) de
próstata(s)
☐ Artritis
☐ Epilepsia
☐ Enfermedad hepática
☐ La atención psiquiátrica
☐ Problemas de asma/pulmón
☐ Glaucoma
☐ Dolores de cabeza por
migraña
☐ Stroke
☐ Trastorno(s) de sangrado(s)
☐ Bocio
☐ El aborto espontáneo
☐ Intento de suicidio
☐ Bulto en el pecho
☐ Gout
☐ Esclerosis Múltiple
☐ Problema de tiroides (s)
☐ Bulimia
☐ Enfermedad cardíaca
☐ Paperas
☐ Tuberculosis
☐ Cáncer
☐ Hepatitis
☐ Osteoporosis
☐ Ulceras
☐ Cataratas
☐ Alta presión arterial
☐ Osteopenia
☐ Infección Vaginal
Procedimientos Quirúrgicos Pasados/Hospitalizaciones/Lesiones Graves o Fracturas
Operación/Hospitalización/Lesiones
Mes/Año
Operación/Hospitalización/Lesiones
Mes/Año
¿Alguna vez has recibido una transfusión de sangre?
En caso afirmativo, indique la(s) fecha(s) aproximada(s):
Otros médicos y especialistas
A continuación, enumere a sus otros médicos (es decir, Ginecólogo, Dermatología, GI, Ortopedia,Urología, Psiquiatría, etc.)
Medicamentos/Alergias alimentarias o intolerancias
A continuación, enumere los medicamentos o alimentos que causan una reacción alérgica (es decir, erupción cutánea, hinchazón) o
intolerancia (es decir, náuseas)
Medicamentos / Alimentos
Reacción
Medicamentos / Alimentos
Reacción
Información de Farmacia
Nombre de la farmacia
Dirección y número de teléfono
Medicamentos actuales/Vitaminas/Suplementos
Medicación
Dosificación
Medicación
Dosificación
Historial Social/Educativo/Laboral
Estado civil:
¿Con quién vives?
Estado del trabajo(marque uno):
☐ Desempleados / ☐ Desempleados / ☐ Jubilados /
discapacitados ☐
Número de horas trabajadas por semana:
¿Bebes alcohol?
En caso afirmativo, número de bebidas por semana:
¿Eres fumador?
En caso afirmativo, número de paquetes por día:
¿Eres un ex fumador?
En caso afirmativo, año en que renunció:
¿Actualmente usas drogas recreativas?
En caso afirmativo, qué y con qué frecuencia:
¿Bebes cafeína?
En caso afirmativo, número de tazas por día:
Historia familiar
Condición / Enfermedad
Madre
Padre
Hermana
Hermano
Diabetes
Enfermedad tiroidea
Presión arterial alta
Golpe
Cáncer de mama
Cáncer de ovario
Cáncer de próstata
Cáncer de colon
Osteoporosis
Colesterol alto/Triglicéridos altos
Otro (por favor explique)
Síntomas:
Compruebe TODOS los síntomas que se aplican a usted:
General
Gastrointestinal
Ojos
Neurológicos
☐ P
érdida de peso
☐
Indigestión/Quemadura del
corazón
☐
Desenfocar
☐
Parálisis Temporal
☐ Aumento
de peso
☐ Cambio
en los hábitos
intestinales
☐
Dolor ocular
☐
Pérdida de Conciencia
☐
El cansancio excesivo
☐
Diarrea
☐
Doble Visión
☐ Temblores
☐
El malestar
☐
De gas excesivo
☐ Pérdida de visión
☐
Convulsiones
☐ Resfriado
☐ Estreñimiento
☐ Irritación de
☐ Entumecimiento/hormigueo
☐
Sudores
☐
Dolor de estómago
☐
Intolerancia a la Luz
☐ Dolor de cabeza
☐ Pérdida de apetito
☐ Náuseas
☐ Descarga
☐ Mareos
☐ Fiebre
☐
Vómitos
☐
Hinchazón
☐
Debilidad
Respiratoria
Cardiovascular
Musculoesqueléticos
Endocrino
☐ Dificultad para respirar
☐ Dolor/presión en el pecho
☐ Dolor de espalda
☐ Intolerancia al frío
☐
Toser esputo
☐
Latidos irregulares del
corazón
☐
Dolor articular
☐
Intolerancia al calor
☐ Tos
☐ Hinchazón de tobillos
☐ Calambres musculares
☐ Sed Frecuente
☐ Sibilancias
☐ Dificultad para respirar
☐ La debilidad muscular
☐ El aumento del hambre
☐ Toser sangre
☐ Pérdida de Conciencia
☐ Rigidez
☐ Aumento de la urinación
☐
Ronquidos
☐
Venas varicosas
☐ Artritis
Orejas/Nariz/Garganta
Alérgico/Inmunológico
Psiquiátrico
Genito-Urinary
☐ Dolor
de garganta
☐
Condición(es) de la piel (s)
☐ Depresión/ansiedad
☐ La
urinación dolorosa
☐
El timbre/buzzing en las
orejas
☐ Fiebre
del hay
☐
Pensamientos suicidas
☐
Sangre en la orina
☐ Dificultad para tragar
☐ La exposición al HIV
☐ Alucinaciones
☐ De pecho
☐
Descarga de oídos
☐ Los
ganglios linfáticos
agrandados
☐ Disturbio
Mental
☐
Control de la vejiga
deficiente
☐ Hemorragias nasales
☐ Infección(es) persistente(s)
☐ Pérdida de memoria
☐ Descuentación
☐
Ronquera
☐ Paranoia
☐
Disminución del deseo
sexual
☐ Pérdida de Audición
☐ La congestión nasal
☐ Dolor de oidos
Hemo/Lymphático
Piel
Sólo para hombres
Sólo para mujeres
☐ Sangrado anormal
☐ Erupción
☐ Dificultades eréctiles
☐ De descarga vaginal
☐ Sangrado excesivo
☐ Picazón
☐ Períodos irregulares
☐ La sequedad
☐ Período(s) ausente(s)
☐ Herida(s) sospechosa(s)
☐ El dolor pélvico
Por favor, enumere cualquier otra inquietud aquí:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
**Certifico que la siguiente información es exacta. No haré responsable a mi médico ni a ningún
miembro de su personal de los errores u omisiones cometidos al completar este formulario.**
__________________________________________________________________________
_____________________________
Firma del Paciente/Padre/Tutor/Representante Personal
Fecha
__________________________________________________________________________
_____________________________
Por favor imprima el nombre del paciente/padre/tutor/representante personal
Fecha
__________________________________________________________________________
_____________________________
Reseña escrita por:
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REGISTRO DE PACIENTES (Academic medical center at State University of New York at Stony Brook)

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