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REGISTRO DE PACIENTES INFORMACIN DEL PACIENTE (Academic medical center at State University of New York at Stony Brook)

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REGISTRO DE PACIENTES
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre: (Apellido, Primero, MI)
Dirección:
Ciudad:
Estado/Provincia:
Zip:
País:
Dirección postal (si es diferente de la anterior):
Teléfono del hogar:
Trabajo:
Móvil:
Correo electrónico:
Ssn:
Fecha de nacimiento:
Sexo: M □ F □
Blanco □
Hispanos □
Negro/Afroamericano □
Norteamericano □
Otro isleño del Pacífico □
Otros
□ Asiático □ Nativo de Hawái □ Indio Americano (American
Indian) □
Hispano/Latino □
No Hispano/Latino □
Otros □
Idioma preferido para la comunicación:
Contacto preferido:
Inicio □
Trabajos
de trabajo
□
Móviles □
Permitir recordatorio de cita: En caso afirmativo, elija un método De llamada □ Texto □ No □
Mensaje de la licencia: Sí □
No □
Médico de Atención Primaria:
Médico de referencia:
Si los padres están divorciados o separados, por favor rellene esta sección:
¿Quién tiene la custodia?
¿Existen restricciones legales que restrinjan al padre sin custodia de dar su consentimiento a tratamiento médico para el niño
o de obtener información sobre el tratamiento médico del niño? □
Sí
□
No
En caso afirmativo, explique y proporcione una copia de cualquier documentación legal que respalde esta restricción.
INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombre:
Relación con el paciente:
Teléfono:
Correo electrónico:
INFORMACIÓN DE CONTACTO/POLÍTICA
Padre 1 Nombre:
Relación con el paciente:
Titular de la póliza de
seguro Sí □ No □
Dirección del Padre 1:
Ciudad:
Estado:
Zip:
País:
Teléfono del hogar:
Trabajo:
Móvil:
Fecha de nacimiento:
Sexo: M □ F □
Ssn:
Nombre del empleador:
Número de teléfono:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Zip:
País:
Padre 2 Nombre:
Relación con el paciente:
Titular de la póliza de
seguro Sí □ No □
Dirección del padre 2: (si es diferente a la anterior)
Ciudad:
Estado:
Zip:
País:
Teléfono del hogar:
Trabajo:
Móvil:
Fecha de nacimiento:
Sexo: M □ F □
Ssn:
Nombre del empleador:
Número de teléfono:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Zip:
País:
Seguro Primario
Titular de la póliza
Número de póliza:
Nombre del grupo de la compañía de seguros:
Fecha de entrada en vigor:
Fecha de caducidad:
Copago de política:
Seguro Secundario
Titular de la póliza
Número de póliza:
Nombre del grupo de la compañía de seguros:
Fecha de entrada en vigor:
Fecha de caducidad:
Copago de política:
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Propósito de este aviso: Para describir cómo se utiliza su información médica, a quién se divulga y cómo obtiene acceso a ella.
Stony Brook Community Medical como proveedor de atención médica está autorizado por ley a recopilar, usar y divulgar su "información
médica protegida" o registro de medicamentospara el propósito de tratamiento, pago, operaciones comerciales internas o según lo requiera
la ley para fines de presentación de informes.
Usted tiene ciertos derechos, incluyendo el acceso a su información y cierto control sobre quién tiene acceso a su información.
Stony Brook Community Medical, PC acepta cumplir con los términos de este aviso, pero se reserva el derecho de cambiar los términos en
cualquier momento. En caso de que lo hagamos, se lo notificaremos por escrito.
Uso y divulgación de información médica protegida (PHI):Cuando usted firma un consentimiento paraque m seatratado, su información
médica protegida se utiliza para tratarlo, para facturarle a usted o a su compañía de seguros por su atención y para tomar decisiones sobre
cómo proporcionar servicios de atención médica para usted, su familia y la comunidad que cuidamos. Su médico, personal de oficina y
otros fuera de Stony Brook Community Medical, es decir, su aseguradora tienen permiso de acceso a esta información.
Algunos ejemplos de usos y divulgaciones de su información médica protegida son para:
• Tratamiento por su médico
• Notificación de riesgos para la salud
• Aplicación de la ley
• Respuesta a procedimientos judiciales
• Compensación de los trabajadores
• Donación de órganos o tejidos
• Recordatorios de citas
• Forenses, directores funerarios
• Pago por su tratamiento por usted o su
seguro
• Stony Brook Community Medical para determinar si
satisfacemos las necesidades de nuestros pacientes
• Reportar eventos adversos de medicamentos o
dispositivos médicos a la FDA
Cualquier otro uso y divulgación no especificadorequiere una autorización, incluso con fines de marketing y divulgaciones que constituyan
la venta de PHI.
Derechos del Paciente:
A. Usted tiene derecho a inspeccionar y obtener una copia de su información médica protegida mientras el grupo mantenga su
registro.
*La ley de NYS nos permite cobrarle una tarifa de 75 centavos por página
B. Usted tiene derecho a restringir o limitar el uso de su información médica protegida que utilizamos para el tratamiento, el
pago u operaciones.
*Stony Brook Community Medical se reserva el rigor para negarle el tratamiento en caso deque restrinja el uso de su información
médica protegida para el tratamiento, pago u operaciones, a menos que la restricción solicitada se relacione con las divulgaciones
a un plan de salud y la Información de Salud Protegida se relacione con un servicio de atención médica o artículo que usted haya
pagado en su totalidad y fuera de su bolsillo.
C. Puede restringir la divulgación de su información de salud a familiares o amigos a menos que tengan su permiso escrito o verbal.
D. Usted tiene derecho a solicitar una contabilidad de las divulgaciones hechas de su información médica.
*Su solicitud debe presentarse por escrito, especificando fechas y períodos de tiempo desde hace seis años a partir de hoy,
siempre y cuando los eventos en cuestión ocurrieron después del 12 de abril de 2003.
E. Usted tiene derecho a modificar su información médica protegida.
*Para modificar su información de salud, su solicitud debe ser dada por escrito junto con una razón para hacerlo. Su solicitud
puede ser denegada si la información se originó fuera de Stony Brook Community Medical, PC.
F. as Usted tiene derecho a solicitar comunicaciones confidenciales siempre y
cuando se haga por escrito
*Por ejemplo, puede especificar que solo nos pongamos en contacto con usted en el
trabajo, en casa o por correo, etc.
G. Usted tiene derecho a recibir notificaciones cada vez que se produzca una violación de su PHI no segura.
S
i siente que sus derechos de privacidad han sido violados, puede presentar una queja, que será enviada a nuestro Oficial de Cumplimiento.
Reconocimiento de recepción de
Prácticas de privacidad de Stony Brook Community
Medical
Yo, el abajo firmante, reconozco que he recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de
Stony Brook Community Medical. Si tengo alguna pregunta sobre la política, voy a discutir ellos
conmi médico o el oficial de cumplimientodel grupo.
Nombre de impresión: Fecha de nacimiento:
Firma: Fecha:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Autorización para la divulgación de información de salud del paciente a una segunda
parte
Autorizo la divulgación de mi Información de Salud del Paciente
a/desde mi
(Rellene el(los) nombre(s) de todos los que correspondan.)
Cónyuge, Miembro de
la Familia,
Amigo,
Serviciosde Salud Escolar/Colegio, ,
Otros,
En el caso de que el paciente nombrado a continuación sea admitido en el Hospital
o vaya a Urgencias, autorizo a Stony Brook Pediatrics of Sayville a recibir
información de: Por favor enumere su(s) hospital(s):
Al firmar a continuación, reconozco que esta autorización es válida hasta que sea revocada por mí.
Nombre del paciente: Fecha:
Firma del paciente o del padre/tutor (si es paciente de un menor):
Nombre de impresión del padre/tutor:
Grupo : Nombre del paciente: MR: Fecha:
PLAN DE GESTIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA
Nombre del paciente:
LastFirst Middle
Middle
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
P
or la presente autorizo y dirijo a Stony Brook Children's Services, University Faculty Practice Corporations que
me han tratado, a divulgar a agencias gubernamentales, compañías de seguros u otras que son financieramente
responsablesde mi atención médica, toda la información necesaria para justificar el pago de dicha atención médica y
permitir que los representantes de los mismos examinen y hagan pastelesde todos los registros relacionados con dicha
atención y tratamiento.
X
Firma del Paciente o Fecha de Representante
Autorizado
ASIGNACIÓN UNIFORME
P
or la presente, cedo, transfiero y me comporto a Stony Brook Children's Services, University Faculty Practice Corporati en
cantidad suficiente dedinero y/o beneficios a los que pueda tener derecho de agencias gubernamentales, compañías de seguros u
otras personas que sean financieramente responsables de mi atención médica, para cubrir el costo de la atención y el tratamiento
prestados a mí o a mi dependiente.
Además, también asigno, transfiero y me comporto a todas las demás Corporaciones de Práctica docente de la
Universidad de las que puedo requerir atención médica, dinero suficiente y/o beneficios a los que pueda tener derecho. Estas
otras corporaciones de práctica de la facultad de la Universidad son las siguientes: Stony Brook Anestesiology, Stony Brook
Dermatology, Stony Brook Family Medical Group, Stony Brook Internists, New York Spine and Brain Surgery, Neurology
Associates of Stony Brook, University Associates of Obstetrics and Gynecology, Stony Brook Preventative Medicine Services,
Stony Brook Ophthalmology, Stony Brook Orthopaedic Associates., Stony Brook Children's Services, Stony Brook
Psychiatric Associates., Stony Brook Radiation Oncology, Stony Brook Radiology, STony Brook Surgical Associates.
X
Firma del Paciente o Fecha de Representante
Autorizado
Representante de la cuenta:
PA 6a
(4/13-eb)
Grupo n.o:
Fecha:
Nombre: MR:
Servicios infantiles de Stony Brook
P.O. Box 1559 Stony
Brook, NY 11790
GARANTÍA DE PAGO
Muchas compañías de seguros, incluidas las organizaciones de atención administrada, requieren
autorización previa por escrito para el tratamiento y las visitas de seguimiento. Es su responsabilidad como
paciente obtener todas las autorizaciones necesarias de su compañía de seguros antes de recibirservicios
médicos. Si no ha recibido aprobación previa para el servicio o autorización ha sido denegada, usted es
totalmente responsable de todos los cargos si su compañía de seguros no está de acuerdo con pagar.
Además, usted será responsablede todos losdeducidos, coseguros, copagos, cualquier servicio que no esté
cubierto por su plan de seguro, y cualquier servicio que su compañía de seguros haya determinado que no
es "médicamente necesario".
He leído y entiendo esta información. Entiendo que la compañía de seguros my puede negar la cobertura y
solicitar que Stony Brook Children's Services realice este servicio médico de todos modos. Acepto ser
personaly y totalmente responsable de todos los cargos. Entiendo que el proveedor mencionado
anteriormente se basa en esta promise y está prestando servicios sin necesidad de pago en el momento
del servicio basado en dicha confianza.
Firma del paciente o fecha del nombrede impresión
Representante
legalmente
autorizado
Fecha del nombre de impresión del testigo
MCGOP 3/14
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