Fillable RECIBO DE INFORMACIN SOBRE LA RED DE COMPENSACIN (National American Insurance Company)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank RECIBO DE INFORMACIN SOBRE LA RED DE COMPENSACIN (National American Insurance Company) Form

Use Fill to complete blank online NATIONAL AMERICAN INSURANCE COMPANY pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

RECIBO DE INFORMACIN SOBRE LA RED DE COMPENSACIN (National American Insurance Company)

On average this form takes 3 minutes to complete

The RECIBO DE INFORMACIN SOBRE LA RED DE COMPENSACIN (National American Insurance Company) form is 1 page long and contains:

  • 0 signatures
  • 2 check-boxes
  • 10 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your National American Insurance Company forms online.

BROWSE NATIONAL AMERICAN INSURANCE COMPANY FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
Texas CorCare
®
Acknowledgement Form – Spanish v.2014-01
RECIBO DE INFORMACIÓN SOBRE LA RED DE COMPENSACIÓN AL
TRABAJADOR
Efectivo/Effective: _________________________________
Marque Uno/Check One:
Nota inícial del Empleado/Initial Employee Notice
Nota de herida/ Injury Notice --la Fecha de la Herida/Date of Injury____________________
He recibido información sobre cómo obtener atención de salud bajo el seguro de compensación al
trabajador. Si me lesionara en el empleo y vivo dentro del área de servicio descrita en este documento
entiendo que:
• Tengo que escoger al doctor que me va a tratar de la lista de doctores en la red. O puedo preguntarle
a mi médico principal del HMO si acepta tratarme. Si selecciono mi médico de atención primaria de
la HMO que acepta ser mi médico tratante, llamaré CorVel al (866) 353-9768 para notificarles de mi
elección.
• Me doy cuenta que, excepto en casos de emergencia, debo obtener toda la atención medica
incluyendo referencias a especialistas, de mi médico CorCare
®
, incluyendo tratamiento para mi
lesión de trabajo indemnizable. Si necesito atención de emergencias, puedo ir a cualquier sala de
emergencias.
• La aseguradora pagará directamente al doctor y a los otros proveedores de la red que me dan
tratamiento. Yo no recibiré cobros por tratamientos relacionados a mi lesión.
• Si recibo tratamientos que no son de emergencia, es posible que yo tenga que pagar las cuentas si
voy a un doctor o proveedor que no esta en la red y no tengo la aprobación de la red.
______________________________________________________________________________
Firma Fecha
______________________________________________________________________________
Nombre en letra de imprenta
______________________________________________________________________________
Mi domicilio: Dirección
______________________________________________________________________________
Ciudad Estado Código postal
______________________________________________________________________________
Nombre del empleador
CorVel Corporation/Texas CorCare
®
___________________________________________________
Nombre de la red. Vuelva forma al empleador, administrador de portador o terceros.
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

RECIBO DE INFORMACIN SOBRE LA RED DE COMPENSACIN (National American Insurance Company)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 29 July 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document