ﺔﺣﻔﺻ 2 نﻣ 2
MCAL MM-19-659_DHCS Approved 11.05.2019_HH.3004 Attachment A
ﺮﻄﻀﺗ ﻦﻟCalOptima :اذإ ﻚﻠﺠﺳ ﺮﯿﯿﻐﺗ ﻰﻟإ
ﺊﺸﻨﺗ ﻢﻟCalOptima .تﺎﻣﻮﻠﻌﻤﻟا
.ﺔﻠﻤﺘﻜﻣو ﺔﻘﯿﻗد ﻞﺠﺴﻟا ﻲﻓ ةدﻮﺟﻮﻤﻟا تﺎﻣﻮﻠﻌﻤﻟا ﺖﻧﺎﻛ
) ﺔﯿﻤﺤﻤﻟا ﺔﯿﺤﺼﻟا تﺎﻣﻮﻠﻌﻤﻟا ﻰﻟإ لﻮﺻﻮﻟا ﻲﻓ ﻲﻧﻮﻧﺎﻘﻟا ﻖﺤﻟا ﻚﯾﺪﻟ ﻦﻜﯾ ﻢﻟPHI.ﺎھﺮﯿﯿﻐﺗ ﻲﻓ ﺐﻏﺮﺗ ﻲﺘﻟا (
ﻌﻤﻟا ﻦﻜﺗ ﻢﻟ) ﺔﯿﻤﺤﻤﻟا ﺔﯿﺤﺼﻟا تﺎﻣﻮﻠPHIءﺰﺟ ﺎھﺮﯿﯿﻐﺗ ﻲﻓ ﺐﻏﺮﺗ ﻲﺘﻟا (
ً
ا ﺎﮭﺑ ﻆﻔﺘﺤﺗ ﻲﺘﻟا تﺎﻣﻮﻠﻌﻤﻟا ﻦﻣCalOptima ﺔﻋﻮﻤﺠﻣ)
) ﺔﯿﻤﺤﻤﻟا ﺔﯿﺤﺼﻟا ﻚﺗﺎﻣﻮﻠﻌﻣ ﻦﻤﻀﺘﺗ ﻲﺘﻟا تﻼﺠﺴﻟاو ﺮﯿﺗاﻮﻔﻟا تﻼﺠﺳو ﻞﯿﺠﺴﺘﻟا تﺎﻣﻮﻠﻌﻣ ﻦﻤﻀﺘﯾ اﺬھو ؛ةدﺪﺤﻤﻟا ﻮﻀﻌﻟا تﻼﺠﺳPHI (
.(.ﻚﺻﻮﺼﺨﺑ تاراﺮﻗ ذﺎﺨﺗﻻ ﺎﮭﻣﺪﺨﺘﺴﻧ ﻲﺘﻟا
ـﺑ صﺎﺨﻟا ﺔﯿﺻﻮﺼﺨﻟا تﺎﺳرﺎﻤﻣ رﺎﻌﺷإ ﻦﻣ ﻚﺘﺨﺴﻧ ﻰﻟإ عﻮﺟﺮﻟا ﻰﺟﺮ
ُ
ﯾ ،ﻚﺑ ﺔﺻﺎﺨﻟا ﺔﯿﺻﻮﺼﺨﻟا قﻮﻘﺣ ﻦﻋ ﺪﯾﺰﻤﻟا ﺔﻓﺮﻌﻤﻟCalOptima ﺎﻤﻛ .
:ﻲﻧوﺮﺘﻜﻟﻹا ﺎﻨﻌﻗﻮﻣ ﻰﻠﻋ ﮫﯿﻠﻋ رﻮﺜﻌﻟا ﻚﻨﻜﻤﯾwww.caloptima.org، ءﻼﻤﻋ ﺔﻣﺪﺧ ﻢﺴﻗ ﻦﻣ وأCalOptima ﺧ ﻦﻣﻢﻗﺮﻟﺎﺑ لﺎﺼﺗﻻا لﻼ
1-714-246-8500 ﻢﻗﺮﻟا ﻰﻠﻋ ﻲﻧﺎﺠﻤﻟا ﻒﺗﺎﮭﻟﺎﺑ وأ 1-888-587-8088 ﻦﻣ ﺔﻌﻤﺠﻟا ﻰﻟإ ﻦﯿﻨﺛﻻا ﻦﻣ ،8 ﺣﺎﺒﺻ
ً
ﺎ ﻰﻟإ5.30 ءﺎﻀﻋﻸﻟ ﻦﻜﻤﯾو .
ً
ءﺎﺴﻣ
ﻂﺨﺑ لﺎﺼﺗﻻا مﻼﻜﻟاو ﻊﻤﺴﻟا ﻲﻓ تﺎﺑﻮﻌﺻ نﻮﻧﺎﻌﯾ ﻦﯾﺬﻟاTDD/TTY ﻢﻗﺮﻟا ﻰﻠﻋ ﺎﻨﺑ صﺎﺨﻟا 1-714-246-8523 وأﯩﻠﻋﻧﺎﺠﻤﻟا ﻢﻗﺮﻟﺎﻲ
1-800-735-2929 ﺎﻨﯾﺪﻟ .ﻢﻗﺎط ﯾ.ﻚﺘﻐﻟ ثﺪﺤﺘ
ﻰﻟإ ىﻮﻜﺷ ﻢﯾﺪﻘﺗ ﻚﻨﻜﻤﯾ ،ﺖﻜﮭ
ُ
ﺘﻧا ﺪﻗ ﻚﺘﯿﺻﻮﺼﺧ قﻮﻘﺣ نأ ﺪﻘﺘﻌﺗ ﺖﻨﻛ اذإCalOptima لﺎﺼﺗﻻا لﻼﺧ ﻦﻣ ﻰﻠﻋ ﻢﻗﺮﻟا1-714-246-8500.
ـﻟ ﻦﻜﻤﯾ ﻻCalOptima رﺮﺿ ﺐﺒﺴﯾ ﺪﻗ ءاﺮﺟإ يأ ذﺎﺨﺗا وأ ﻚﺑ ﺔﺻﺎﺨﻟا ﺔﯿﺤﺼﻟا ﺔﯾﺎﻋﺮﻟا ﺎﯾاﺰﻣ ﻦﻣ ﻚﻣﺮﺤﺗ نأ
ً
ا اذإ لﺎﻜﺷﻷا ﻦﻣ ﻞﻜﺷ يﺄﺑ ﻚﻟ
.ﺔﯿﺻﻮﺼﺨﻟا قﻮﻘﺣ ﻦﻣ يأ ماﺪﺨﺘﺳا وأ ىﻮﻜﺷ ﻢﯾﺪﻘﺗ تﺮﺘﺧا
:ﻮﻀﻌﻟا ﻊﯿﻗﻮﺗ
:(ﺔﻤﺋﻼﻤﻟا تاﺪﻨﺘﺴﻤﻟا قﺎﻓرإ ﻰﺟﺮ
ُ
ﯾ) ضﻮﻔﻤﻟا ﻞﺜﻤﻤﻟا ﺖﻨﻛ اذإ
:ﺔﻋﻮﺒﻄﻣ فوﺮﺤﺑ ﻢﺳﻻا ﺐﺘﻛا :ﻮﻀﻌﻟﺎﺑ ﺔﺑاﺮﻘﻟا ﺔﻠﺻ
:ﻰﻟإ ﻞﻤﺘﻜﻤﻟا جذﻮﻤﻨﻟا اﺬھ ﺪﻋأ
CalOptima Privacy Officer
505 City Parkway West
Orange, CA 92868
Fax: 714-338-3166
ﻰﻟإ ﻞﺳرأCALOPTIMA:
:ﻊﯿﻗﻮﺘﻟا
:ﻚﻗﻮﻘﺣ
:دﻮﯿﻘﻟا