ﺔﺣﻔﺻ 1 نﻣ 2
MCAL MM-19-659_DHCS Approved 11.05.2019_HH.3004 Attachment A
) ﺔﯿﻤﺤﻤﻟا ﺔﯿﺤﺼﻟا تﺎﻣﻮﻠﻌﻤﻟا ﻞﯾﺪﻌﺘﻟ ﻮﻀﻋ ﺐﻠطPHI(
:ﺐﻠﻄﻟا ﺦﯾرﺎﺗ
:دﻼﯿﻤﻟا ﺦﯾرﺎﺗ :ﻮﻀﻌﻟا ﻢﺳا
ﻒﯾﺮﻌﺗ ﻢﻗر:ﻮﻀﻌﻟا :ﻒﺗﺎﮭﻟا ﻢﻗر
) ﺔﯿﻤﺤﻤﻟا ﺔﯿﺤﺼﻟا تﺎﻣﻮﻠﻌﻤﻟا ﻰﻠﻋ ﺎﻨﻋﻼطإ ﻰﺟﺮ
ُ
Protected Health Information, PHI ﻦﻣ ﺪﯾﺮﺗ ﻲﺘﻟا (CalOptima ﻞﺠﺴﻟا وأ ﺎھﺮﯿﯿﻐﺘﺑ مﺎﯿﻘﻟا
ﻦﻣ ﺪﯾﺮﺗ يﺬﻟاCalOptima :هﺮﯿﯿﻐﺘﺑ مﺎﯿﻘﻟا
ﻚﯿﻠﻋ ﺐﺠﯾ .ﺮﯿﯿﻐﺘﻟا اﺬھ ﻲﻓ ﻚﺘﺒﻏر ﺐﺒﺳ ﻰﻠﻋ ﺎﻨﻋﻼطإ ﻰﺟﺮ
ُ
ﻢﯾﺪﻘﺗ :ﺐﺒﺳ
ﻰﻠﻋ ﺐﺠCalOptima نﻮﻀﻏ ﻲﻓ كرﺎﻄﺧإ60 ﻣﻮﯾ
ً
ً
ﺎﯿﻤﯾﻮﻘﺗ ﻰﺘﺣ) ﺖﻗﻮﻟا ﻦﻣ ﺪﯾﺰﻤﻠﻟ ﺔﺟﺎﺣ كﺎﻨھ نﺄﺑ ﻚﻏﻼﺑإ وأ ﺖﺒﻠط ﺎﻤﻛ تاﺮﯿﻐﺘﻟا ءاﺮﺟإ ﻢﺗ اذإ
30 ﯿﻓﺎﺿإ
ً
ﺎﯾدﯿﻣ
ً
ﺎﻣﻮ
ً
ﻋ بﺎﻄﺧ لﺎﺳرإ ﻲﻓ ﺐﻏﺮﺗ يﺬﻟا ناﻮﻨﻌﻟا ﻰﻠﻋ ﺎﻨﻋﻼطإ ﻰﺟﺮ
ُ
ﯾ .راﺮﻗ ذﺎﺨﺗﻻ (:ﮫﯿﻠ
:ناﻮﻨﻌﻟا :# ﺔﻘﺸﻟا ﻢﻗر
:ﺔﻨﯾﺪﻤﻟا :ﺔﯾﻻﻮﻟا :يﺪﯾﺮﺒﻟا ﺰﻣﺮﻟا
ترﺮﻗ اذإCalOptima نﺎﻛ اذإ ﺎﻨﻋﻼطإ ﻰﺟﺮ
ُ
ﯾ .ﺎھﺮﯿﯿﻐﺗ ﻞﺒﻗ تﺎﻣﻮﻠﻌﻤﻟا ﻰﻘﻠﺗ ﺺﺨﺷ يأ ﻰﻟإ ﺮﯿﯿﻐﺘﻟا لﺎﺳرإ يﺮﺠﯿﺴﻓ ،ﺖﺒﻠط ﺎﻤﺒﺴﺣ ﻞﺠﺴﻟا ﺮﯿﯿﻐﺗ
ﻞﺜﻣ كﺎﻨھ.ﺎھﺮﯿﯿﻐﺗ ﻢﺗ ﻲﺘﻟا تﺎﻣﻮﻠﻌﻤﻟا ﻰﻟإ نﻮﺟﺎﺘﺤﯾ ﻦﯾﺬﻟا صﺎﺨﺷﻷا ءﻻﺆھ
:ﻢﮭﻨﯾوﺎﻨﻋو صﺎﺨﺷﻷا ءﺎﻤﺳأ جاردإ ﻰﺟﺮ
ُ
ﯾ ،ﻢﻌﻧ
ﻀﯾأ ﻞﺳﺮﻨ
ً
اوﺪﻤﺘﻌﯾ نأ ﻦﻜﻤﯾ وأ ﺎﮭﯿﻠﻋ نوﺪﻤﺘﻌﯾ اﻮﻧﺎﻛ اذإ ﺎھﺮﯿﯿﻐﺗ ﻞﺒﻗ تﺎﻣﻮﻠﻌﻤﻟا ﻰﻠﻋ اﻮﻠﺼﺣ ﻢﮭﻧأ فﺮﻌﻧ ﻦﯾﺬﻟا ﻦﯾﺮﺧﻵا صﺎﺨﺷﻷا ﻰﻟإ ﺮﯿﯿﻐﺘﻟا
؟اﺬھ ﻰﻠﻋ ﻖﻓاﻮﺗ ﻞھ .ﻞﺒﻘﺘﺴﻤﻟا ﻲﻓ ﺎﮭﯿﻠﻋ
ﻢﻌﻧ
ﻛأﻠﻋ2
:رﺎﻄﺧﻹا
ﺔﺣﻔﺻ 2 نﻣ 2
MCAL MM-19-659_DHCS Approved 11.05.2019_HH.3004 Attachment A
ﺮﻄﻀﺗ ﻦﻟCalOptima :اذإ ﻚﻠﺠﺳ ﺮﯿﯿﻐﺗ ﻰﻟإ
ﺊﺸﻨﺗ ﻢﻟCalOptima .تﺎﻣﻮﻠﻌﻤﻟا
.ﺔﻠﻤﺘﻜﻣو ﺔﻘﯿﻗد ﻞﺠﺴﻟا ﻲﻓ ةدﻮﺟﻮﻤﻟا تﺎﻣﻮﻠﻌﻤﻟا ﺖﻧﺎﻛ
) ﺔﯿﻤﺤﻤﻟا ﺔﯿﺤﺼﻟا تﺎﻣﻮﻠﻌﻤﻟا ﻰﻟإ لﻮﺻﻮﻟا ﻲﻓ ﻲﻧﻮﻧﺎﻘﻟا ﻖﺤﻟا ﻚﯾﺪﻟ ﻦﻜﯾ ﻢPHI.ﺎھﺮﯿﯿﻐﺗ ﻲﻓ ﺐﻏﺮﺗ ﻲﺘﻟا (
ﻌﻤﻟا ﻦﻜﺗ ﻢﻟ) ﺔﯿﻤﻤﻟا ﺔﯿﺤﺼﻟا تﺎﻣﻮﻠPHIءﺰﺟ ﺎھﺮﯿﯿﻐﺗ ﻲﻓ ﺐﻏﺮﺗ ﻲﺘﻟا (
ً
ا ﺎﮭﺑ ﻆﻔﺘﺤﺗ ﻲﺘﻟا تﺎﻣﻮﻠﻌﻤﻟا ﻦﻣCalOptima ﺔﻋﻮﻤﻣ)
) ﺔﯿﻤﺤﻤﻟا ﺔﯿﺤﺼﻟا ﻚﺗﺎﻣﻮﻠﻌﻣ ﻦﻤﻀﺘﺗ ﻲﺘﻟا تﻼﺠﺴﻟاو ﺮﯿﺗاﻮﻔﻟا تﻼﺠﺳو ﻞﯿﺠﺴﺘﻟا تﺎﻣﻮﻠﻌﻣ ﻦﻤﻀﺘﯾ اﺬھو ؛ةدﺪﺤﻤﻟا ﻮﻀﻌﻟا تﻼﺠﺳPHI (
.(.ﻚﺻﻮﺼﺨﺑ تاراﺮﻗ ذﺎﺨﺗﻻ ﺎﮭﻣﺪﺨﺘﺴﻧ ﻲﺘﻟا
ـﺑ صﺎﺨﻟا ﺔﯿﺻﻮﺼﺨﻟا تﺎﺳرﺎﻤﻣ رﺎﻌﺷإ ﻦﻣ ﻚﺘﺨﺴﻧ ﻰﻟإ عﻮﺟﺮﻟا ﻰﺟﺮ
ُ
ﯾ ،ﻚﺑ ﺔﺻﺎﺨﻟا ﺔﯿﺻﻮﺼﺨﻟا قﻮﻘﺣ ﻦﻋ ﺪﯾﺰﻤﻟا ﺔﻓﺮﻌﻤﻟCalOptima ﺎﻤﻛ .
:ﻲﻧوﺮﺘﻜﻟﻹا ﺎﻨﻌﻗﻮﻣ ﻰﻠﻋ ﮫﯿﻠﻋ رﻮﺜﻌﻟا ﻚﻨﻜﻤﯾwww.caloptima.org، ءﻼﻤﻋ ﺔﻣﺪﺧ ﻢﺴﻗ ﻦﻣ وأCalOptima ﺧ ﻦﻣﻢﻗﺮﻟﺎﺑ لﺎﺼﺗﻻا لﻼ
1-714-246-8500 ﻢﻗﺮﻟا ﻰﻠﻋ ﻲﻧﺎﺠﻤﻟا ﻒﺗﺎﮭﻟﺎﺑ وأ 1-888-587-8088 ﻦﻣ ﺔﻌﻤﺠﻟا ﻰﻟإ ﻦﯿﻨﺛﻻا ﻦﻣ ،8 ﺣﺎﺒﺻ
ً
ﻰﻟإ5.30 ءﺎﻀﻋﻸﻟ ﻦﻜﻤﯾو .
ً
ءﺎﺴﻣ
ﻂﺨﺑ لﺎﺼﺗﻻا مﻼﻜﻟاو ﻊﻤﺴﻟا ﻲﻓ تﺎﺑﻮﻌﺻ نﻮﻧﺎﻌﯾ ﻦﯾﺬﻟاTDD/TTY ﻢﻗﺮﻟا ﻰﻠﻋ ﺎﻨﺑ صﺎﺨﻟا 1-714-246-8523 وأﯩﻠﻋﺎﺠﻤﻟا ﻢﻗﺮﻟﺎ
1-800-735-2929 ﺎﻨﯾﺪﻟ .ﻢﻗﺎط .ﻚﺘﻐﻟ ثﺪﺤﺘ
ﻰﻟإ ىﻮﻜﺷ ﻢﯾﺪﻘﺗ ﻚﻨﻜﻤﯾ ،ﺖﻜﮭ
ُ
ﺘﻧا ﺪﻗ ﻚﺘﯿﺻﻮﺼﺧ قﻮﻘﺣ نأ ﺪﻘﺘﻌﺗ ﺖﻨﻛ اذإCalOptima لﺎﺼﺗﻻا لﻼﺧ ﻦﻣ ﻰﻠﻋ ﻢﻗﺮﻟا1-714-246-8500.
ـﻟ ﻦﻜﻤﯾ ﻻCalOptima رﺮﺿ ﺐﺒﺴﯾ ﺪﻗ ءاﺮﺟإ يأ ذﺎﺨﺗا وأ ﻚﺑ ﺔﺻﺎﺨﻟا ﺔﯿﺤﺼﻟا ﺔﯾﺎﻋﺮﻟا ﺎﯾاﺰﻣ ﻦﻣ ﻚﻣﺮﺤﺗ نأ
ً
ا اذإ لﺎﻜﺷﻷا ﻦﻣ ﻞﻜﺷ يﺄﺑ ﻚﻟ
.ﺔﯿﺻﻮﺼﺨﻟا قﻮﻘﺣ ﻦﻣ يأ ماﺪﺨﺘﺳا وأ ىﻮﻜﺷ ﻢﯾﺪﻘﺗ تﺮﺘﺧا
:ﻮﻀﻌﻟا ﻊﯿﻗﻮﺗ
:(ﺔﻤﺋﻼﻤﻟا تاﺪﻨﺘﺴﻤﻟا قﺎﻓرإ ﻰﺟﺮ
ُ
ﯾ) ضﻮﻔﻤﻟا ﻞﺜﻤﻤﻟا ﺖﻨﻛ اذإ
:ﺔﻋﻮﺒﻄﻣ فوﺮﺤﺑ ﻢﺳﻻا ﺐﺘﻛا :ﻮﻀﻌﻟﺎﺑ ﺔﺑاﺮﻘﻟا ﺔﻠﺻ
:ﻰﻟإ ﻞﻤﺘﻜﻤﻟا جذﻮﻤﻨﻟا اﺬھ ﺪﻋأ
CalOptima Privacy Officer
505 City Parkway West
Orange, CA 92868
Fax: 714-338-3166
ﻰﻟإ ﻞﺳرأCALOPTIMA:
:ﻊﯿﻗﻮﺘﻟا
:ﻚﻗﻮﻘﺣ
:دﻮﯿﻘﻟا