FOR OFFICE USE ONLY - À L'USAGE DU BUREAU SEULEMENT
Form No. - N° de formulaire PRI - CIDP
Pension No. - N° de pension
Carefully read instructions before completing. Lire les instructions attentivement avant de remplir.
I hereby appoint the following beneficiary and Par la présente, j'annule toute désignation de
revoke any previous designation. bénéficiaire antérieure et je nomme le
bénéficiaire suivant.
Given Name(s) - Prénoms
Beneficiary's Surname - Nom du bénéficiaire
Address - Adresse
Province
City/R.R. - Ville et route rurale
Country - Pays Postal Code - Code postal Tel. No. - N° de tél.
Date of Birth - Date de naissance (Y-A M D-J)
Relationship to You - Lien de parenté
Charitable Organization-Organismedecharité CRA Registration No. - N° d'enregistrement de l'ARC
Participant's Signature Witness' Signature - Other than the Beneficiary
Signature du participant Signature du témoin - Autre que le bénéficiaire
(Must be Signed in Dark Ink - Doit être signé à l'encre foncée) (Must be Signed in Dark Ink - Doit être signé à l'encre foncée)
Witness's Name (Please Print) - Nom du témoin (Veuillez imprimer) Date signed - Date signée (Y-A M D-J)
City/Town - Ville Province/Country - Province et pays Tel. No. - N° de tél.
NOTE: You must be a participant in the
Supplementary Death Benefit (SDB) plan to
complete this form; otherwise, the form will be invalid.
You may cancel or change your beneficiary at any time
while a participant, whether employed or retired.
Upon your death, your named beneficiary may become
entitled to certain lump sum benefits which are payable
under Part I of the Public Service Superannua tion Act.A
naming takes effect the date this form is completed;
however, this form must be received by the Public
Service Pension Centre prior to your death.
Therefore, it is recommended that the completed form,
be forwarded by express mail to the address indicated
below.
IMPORTANT -You mayonlyhave one designated
beneficiary at a time.
You may designate:
- any person over 18 years of age on the date of
naming;
NOTA : Vous devez cotiser au régime de
prestations supplémentaires de décès (PSD) pour
remplir ce formulaire; sinon, celui-ci ne sera pas
valable. Tant que vous cotisez au régime, que vous
soyez employé ou retraité, vous pouvez, à n'importe
quel moment, désavouer votre bénéficiaire ou en
nommer un nouveau.
Au moment de votre décès, votre bénéficiaire désigné
peut avoir droit à certains montants forfaitaires
payables aux termes de la Partie I de la Loi sur la
pension de la fonction publique. La désignation entre en
vigueur à la date à laquelle ce formulaire est rempli,
cependant, le formulaire doit parvenir au Centre des
pensions de la fonction publique avant votre décès.Il
est donc recommandé que vous fassiez parvenir le
formulaire dûment complété par courrier express à
l'adresse indiquée ci-dessous.
IMPORTANT - Vous ne pouvez désigner qu'un seul
bénéficiaire àlafois.
Vous pouvez désigner :
- toute personne ayant plus de 18 ans au moment
de la désignation;
PWGSC-TPSGC 2196 (09/2009)
