Fillable Programme d'aide aux paiements des soins hospitaliers du (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

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Programme d'aide aux paiements des soins hospitaliers du (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

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Mise à jour le 24/05/2016
Programme d'aide aux paiements des soins hospitaliers du New Jersey
DEMANDE DE PARTICIPATION
PREUVE D'IDENTITࣽÉ, JUSTIFICATIF DE REVENU ET PREUVE D'ACTIFS DOIVENT ACCOMPAGNÉS CETTE DEMANDE. ENVOYER DES
COPIES DES DOCUMENTS REQUIS NE PAS ENVOYER DE DOCUMENTS ORIGINAUX CAR ILS NE SERONT PAS RENVOYÉS.
SECTION I – Infomations personnelles
1. NOM DU PATIENT
(Nom de famille) (Prénom) (Initiale du 2ème prénom)
NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE
3. DATE DE LA DEMANDE
/ /
Mois Jour Année
4. DATE DE SERVICE INITIALE
/ /
Mois Jour Année
5. DATE DE SERVICE DEMANDÉE
/ /
Mois Jour Année
6. ADRESSE CIVIQUE DU PATIENT
7. NUMÉRO DE TÉLÉPHONE
( ) -
8. VILLE, ÉTAT/PROVINCE, CODE POSTAL
9. NOMBRE DE MEMBRES DE LA
FAMILLE *
10. CITOYEN AMÉRICAIN
Oui Non Demande en cours
11. JUSTIFICATIF DE RÉSIDENCE DE 3 MOIS DANS L'ÉTAT DU NJ
Oui Non
12. NOM DU DE LA PERSONNE SE PORTANT GARANTE (Si autre que le patient)
13. LE PATIENT A-T-IL PLUS DE 65 ANS ?
Oui Non CWF inclus
14. LE PATIENT EST-IL COUVERT PAR UNE ASSURANCE ? Oui Non
SECTION II – Critères concernant les actifs (usage interne)
15. Actifs personnels :
16. Actifs familiaux :
17. Actifs inclus :
A. Liquidité
B. Comptes épargne
C. Comptes chèque
D. Certificats de dépôt / Compte retraite (I.R.A.)
E. Capital immobilier (autre que le domicile principal)
F. Autres actifs (bons du trésor, titres négociables,
actions et obligations de société)
G. Total
* Comprend vous-même, votre conjoint(e) et les enfants mineurs. Une femme enceinte représente deux membres de
la famille.
- -
$ 0.00
Mise à jour le 24/05/2016
DEMANDE DE PARTICIPATION (suite)
SECTION III – Critère de
ressources
Pour déterminer l'admissibilité à l'aide aux soins hospitaliers, le revenu et les biens d'un conjoint doivent être utilisés pour
un adulte ; le revenu et les biens des parents doivent être utilisés pour un enfant mineur Les justificatifs de ressources
doivent accompagnés cette demande.
Le revenu est basé sur le calcul de douze mois, trois mois ou un mois de revenu avant la date de service.
Le revenu brut du patient/de la famille est égal au moindre des montants suivants :
Derniers 12 mois Derniers 3 mois
X4
ou ou
18. SOURCES DE REVENU
Dernier mois
X12
Hebdo. Mensuel Annuel
A. Salaire/Revenu avant prélèvements
B. Aide publique
C. Prestations de sécurité sociale
D. Chômage & compensations
E. Prestations pour les vétérans
F. Pension alimentaire
G. Soutien monétaire
H. Paiement de pension
I. Assurance ou paiement de rente
J. Dividendes/Intérêt
K. Revenu de location
L. Revenu d'entreprise net (travailleur
indépendant/vérifié par une source indépendante)
M. Autre (indemnités de grève, allocations de formation,
allocations militaires, revenu provenant de successions
et fiducies)
N. Total
SECTION IV – Certification par le demandeur
Je comprends que les informations que je soumets sont sujettes à vérification par l'établissement de soins de santé approprié
et le gouvernement fédéral ou de l'état. Toute fausse déclaration intentionnelle de ces faits me rendra responsable de tous les
frais hospitaliers et passible de sanctions au civil.
Si l'établissement de santé le demande, je demanderai une aide médicale gouvernementale ou privée pour le paiement de la
facture d'hôpital.
Je certifie que les informations ci-dessus concernant la taille de ma famille, mes revenus et mes biens sont vraies et correctes.
Je comprends qu'il est de ma responsabilité d'informer l'hôpital de tout changement de statut en ce qui concerne
mes revenus ou actifs.
$ 0.00
Mise à jour le 24/05/2016
19. Signature du patient ou de la personne garante 20. Date
Mise à jour le 24/05/2016
Attestation primaire du patient
Nom du patient :
Numéro du compte :
Date de service : Adresse :
Veuillez inscrire vos initiales
Moi et/ou mon conjoint(e) certifie/certifions que je n’ai/nous n'avons pas de revenu actuellement et n'avons pas
obtenu de revenu depuis / / à / /
Moi et/ou mon conjoint(e) certifie/certifions que je n'ai pas d'actif tel que stipulé sur la demande de soins de
bienfaisance.
Moi et/ou mon conjoint(e) certifie/certifions que je suis sans domicile actuellement et que j’ai été sans domicile
depuis / /
Moi et/ou mon conjoint(e) certifie/certifions que je n’ai /nous n'avons pas d'assurance maladie pour couvrir
le montant impayé des services de soins hospitaliers.
Je certifie que mon nom est . Je ne peux pas fournir de preuve de mon identité
car:
Moi et/ou mon conjoint(e) certifie/certifions que j’ai/nous avons des revenus. Nos revenus bruts s'élèvent à
$ et nous sommes payés tous les .
Je et/ou mon conjoint certifie/certifions que j'ai des actifs à la date de service ci-dessus pour un total de
$ .
Je et/ou mon conjoint certifie/certifions que je suis un résident du New Jersey et que j'ai l'intention de continuer de
résider dans le New Jersey.
Résidant à :
J'atteste que je n'ai pas fait et que je n'ai pas l'intention de faire de réclamation contre un tiers dans laquelle je peux
demander le paiement, en tout ou en partie, des services médicaux visés par cette demande (y compris, sans
limitation, les réclamations sans faute, l'indemnisation des travailleurs, les propriétaires, les prestations
d'assurance automobile sous-assurées ou non assurées et les réclamations en responsabilité délictuelle). Je
comprends et j’accepte que, si une telle réclamation est faite, Hackensack Meridian Santé Pascack Valley Medical
Center pourra rétracter ses soins de bienfaisance et me demander le paiement de tous mes frais. J'accepte
également d'informer Hackensack Meridian Health Pascack Valley Medical Center quand une réclamation est
faite.
Fréquence
(mentionner la raison)
Mise à jour le 24/05/2016
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