DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (segue)
SEZIONE III – Criteri di reddito
Quando si stabilisce l’idoneità all’assistenza ospedaliera, per un adulto occorre usare il reddito e il patrimonio di un coniuge; per un
minore occorre usare il reddito e il patrimonio di un genitore. A corredo di questa domanda deve esserci la prova del reddito.
Il reddito si basa sia sul calcolo di 12 mesi, che di tre mesi o di un mese di reddito prima della data di servizio.
Il reddito lordo del paziente/della famiglia corrisponde al minore dei seguenti:
Ultimi 12 mesi Ultimi 3 mesi
X4
o o
18. FONTI DI REDDITO
Ultimo mese
X12
Settimanale Mensile
Annuale
A. Stipendio/paga al lordo delle
trattenute
B. Assistenza Pubblica
C. Benefici dalla Previdenza Sociale
D. Disoccupazione e Retribuzione
Lavoratori
E. Benefici Combattenti
in Congedo
F. Alimenti/Mantenimento Figli
G. Il loro sostegno Monetario
H. Pagamenti di Pensione
I. Assicurazione o Cedole a
Maturazione Annuale
J. Dividendi/Interessi
K. Entrate da Affitto
L. Reddito Netto da Attività
Commerciale (lavoratore
autonomo/confermato da fonte
indipendente)
M. Altro (sussidi a scioperante,
stipendio di tirocinante, sussidi a
famiglia di militare, reddito da
proprietà fondiarie e fondazioni)
N. Totale
SEZIONE IV – Certificazione del Richiedente
Prendo atto del fatto che le informazioni da me rilasciate sono passibili di verifica dall’opportuna struttura sanitaria e dalle
Autorità Federai o Statali. La dichiarazione falsa volontaria di questi fatti mi renderà responsabile di tutte le spese ospedaliere,
esponendomi ad ammende civili.
Se richiesto dalla casa di cura, presenterò domanda di assistenza pubblica o privata a copertura del conto ospedaliero.
Certifico la verità e precisione delle informazioni sopra riportate a riguardo delle dimensioni, reddito e patrimonio della famiglia.
