Fillable Programm ber finanzielle Beihilfen bei einer stationren Behandlung (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank Programm ber finanzielle Beihilfen bei einer stationren Behandlung (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center) Form

Use Fill to complete blank online HACKENSACK MERIDIAN PASCACK VALLEY MEDICAL CENTER pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

Programm ber finanzielle Beihilfen bei einer stationren Behandlung (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

On average this form takes 24 minutes to complete

The Programm ber finanzielle Beihilfen bei einer stationren Behandlung (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center) form is 5 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 52 check-boxes
  • 72 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center forms online.

BROWSE HACKENSACK MERIDIAN PASCACK VALLEY MEDICAL CENTER FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
Aktualisiert am 05/24/2016
Programm über finanzielle Beihilfen bei einer stationären Behandlung in New Jersey
ANTRAG AUF AUFNAHME IN DAS
UNTERSTÜTZUNGSPROGRAMM
DIESEM ANTRAG MÜSSEN EIN IDENTITÄTSNACHWEIS, EIN EINKOMMENSNACHWEIS UND EIN NACHWEIS ZUM VERMÖGEN BEIGEFÜGT
WERDEN. SCHICKEN SIE KOPIEN ALLER ANGEFORDERTEN DOKUMENTE MIT EIN. VERSENDEN SIE KEINE ORIGINALUNTERLAGEN, DA
DIESE NICHT ZURÜCKGESCHICKT WERDEN.
ABSCHNITT I – Persönliche Informationen
1. NAME DES PATIENTEN
(Nachname) (Vorname) (Mittelname)
SOZIALVERSICHERUNGSNUMMER
(SSN)
- -
3. DATUM DES ANTRAGS
/ /
Monat Tag Jahr
4. ERSTES LEISTUNGSDATUM
/ /
Monat Tag Jahr
5. BEANTRAGTES LEISTUNGSDATUM
/ /
Monat Tag Jahr
6. WOHNANSCHRIFT DES PATIENTEN
7. TELEFONNUMMER
( ) -
8. ORT, BUNDESSTAAT, ZIP CODE
9. GRÖSSE DER FAMILIE *
10. US-STAATSANGEHÖRIGKEIT
Ja Nein Antrag gestellt
11. NACHWEIS, DASS DER WOHNSITZ IM STAAT NJ SEIT
MINDESTENS 3 MONATEN BESTEHT
JA NEIN
12. Name des Garantiegebers (wenn es sich nicht um den Patienten handelt)
13. IST DER PATIENT ÄLTER ALS 65 JAHRE?
JA NEIN CWF beigefügt
14. IST DER PATIENT VERSICHERT? JA NEIN
ABSCHNITT II – Vermögenskriterien (für den Sachbearbeiter)
15. Vermögen des Antragsstellers:
16. Familienvermögen:
17. Zum Vermögen gehören:
A. Barmittel
B. Sparkonten
C. Girokonten
D.
Certificates of Deposit (Einlagenzertifikate)/ I.R.A.
E. Immobilienbesitz (mit Ausnahme des Erstwohnsitzes)
F. Weitere Vermögenswerte (Treasury Bills
(Schatzwechsel), Negotiable Paper (begebbares
Wertpapiere), Corporate stocks and bonds
(Unternehmensaktien und -anleihen))
G. Gesamt
* Die Familiengröße umfasst Sie selber, Ihren Ehepartner und etwaige minderjährige Kinder. Eine schwangere Frau wird als
zwei Familienmitglieder gezählt.
Clear Form
$ 0.00
Aktualisiert am 05/24/2016
ABSCHNITT III – Einkommenskriterien
Wenn die Anspruchsberechtigung in Bezug auf die Beihilfe für die Krankenhausbehandlung wirtschaftlich Bedürftiger ermittelt
wird, sind im Falle von Erwachsenen das Einkommen und Vermögen eines Ehepartners und im Falle von minderjährigen Kinder
das Einkommen und Vermögen der Eltern zu berücksichtigen. Dem Antrag muss ein Einkommensnachweis beigefügt sein.
Das Einkommen wird entweder auf Grundlage des Einkommens aus 12 Monaten, drei Monaten oder eines Monats vor dem
Leistungsdatum berechnet.
Das Bruttoeinkommen des Patienten / der Familie ist gleich dem kleinsten der folgenden Werte:
Letzte 12 Monate Letzte 3 Monate
X4
oder oder
18. EINKOMMENSQUELLEN
Letzter 1 Monat
X12
Wöchentlich Monatlich Jährlich
A. Gehalt /Lohn vor Abzügen
B. Sozialhilfe
C. Sozialversicherungsleistungen
D. Arbeitslosengeld und Lohnersatzleistungen
E. Leistungen für ehemalige Militärangehörige
F. Alimente/Kindesunterhalt
G. Private Finanzielle Unterstützung
H. H. Rentenzahlungen
I. Versicherungs- oder Jahresrentenzahlungen
J. Dividenden/Zinsen
K. Mieteinnahmen
L. Nettoeinkommen aus Geschäftstätigkeit (Selbständige/
durch unabhängige Stelle geprüft)
M. Sonstige (Streikbeihilfen, Ausbildungsvergütung,
Unterstützungsleistungen für Familien von
Militärangehörigen, Einkommen aus Nachlässen oder Trusts)
N. Gesamt
$ 0.00
Aktualisiert am 05/24/2016
ABSCHNITT IV – BEGLAUBIGUNG DURCH ANTRAGSTELLER
Ich verstehe, dass die von mir gemachten Angaben einer Überprüfung durch die entsprechende Medizinische
Versorgungseinrichtung sowie durch Bundes- oder bundestaatliche Behörden unterliegen. Vorsätzliche Falschdarstellungen dieser
Fakten haben zur Folge, dass mir die Haftung für alle Krankenhauskosten auferlegt und zivilrechtliche Strafen gegen mich
verhängt werden.
Sofern von der medizinischen Versorgungseinrichtung verlangt, werde ich staatliche oder private finanzielle Beihilfen für die
Zahlung der Krankenhausrechnung beantragen.
Ich versichere hiermit, dass die obigen Angaben in Bezug auf meine Familiengröße, mein Einkommen bzw. Vermögen der Wahrheit
entsprechen und richtig sind.
Ich verstehe, dass ich verpflichtet bin, dem Krankenhaus sämtliche Statusänderungen in Hinblick auf mein
Einkommen bzw. Vermögen mitzuteilen.
19. Unterschrift des Patienten oder Garantiegebers 20. Datum
Aktualisiert am 05/24/2016
Vorrangiges Bestätigungsvermerk des Patienten**
Name des Patienten: Kontonummer:
Leistungsdatum: _ Anschrift:
Bitte Initialen eintragen
Ich und/oder mein Ehepartner bestätigen, dass ich/wir über kein Einkommen
verfügen und kein Einkommen bezogen haben für den Zeitraum von: / / bis / /
Ich und/oder mein Ehepartner bestätigen, dass ich kein Vermögen im Sinne der Auflistung in dem
Antrag für die medizinische Versorgung wirtschaftlich Bedürftiger besitze.
Ich und/oder mein Ehepartner bestätigen, dass ich obdachlos bin. Meine Obdachlosigkeit besteht seit dem
/ /
Ich und/oder mein Ehepartner bestätigen, dass ich/wir über keinen Versicherungsschutz zur Deckung des
ausstehenden Betrags für die Leistung im Rahmen meiner stationären Behandlung verfügen.
Ich bestätige, dass mein Name lautet. Ich kann keinen
Identitätsnachweis erbringen, weil:
Ich und/oder mein Ehepartner bestätigen, dass ich/wir über ein Einkommen verfügen. Unser
Bruttoeinkommen/Bareinnahmen belaufen sich auf $ wir werden in einem
Rhythmus bezahlt.
Häufigkeit
Ich und/oder mein Ehepartner bestätigen, dass ich zum obigen Leistungsdatum Vermögen in Höhe von
Ich und/oder mein Ehepartner bestätigen, dass ich meinen Wohnsitz in New Jersey habe und dass ich beabsichtige,
meinen Wohnsitz in New Jersey beizubehalten.
Meine Wohnanschrift lautet:
(Bitte den Grund abgeben)
$
besitze.
Aktualisiert am 05/24/2016
Ich bestätige, dass ich weder einen Anspruch Dritten gegenüber geltend gemacht habe, noch beabsichtige, diesen
geltend zu machen, mit dem ich um die vollständige oder teilweise Bezahlung der medizinischen Leistungen, auf
die sich dieser Antrag bezieht, nachsuche (einschließlich u. a. verschuldensunabhängige Ansprüche (claims for no
fault), Ansprüche aus einer Arbeitsunfallversicherung, Hausbesitzerversicherung, für unter- oder nicht versicherte
Kraftfahrer, Schadensersatzansprüche). Ich verstehe und stimme zu, dass, sofern ein derartiger Anspruch geltend
gemacht wurde, Hackensack Meridian Health Pascack Valley Medical Center seine medizinischen
Versorgungsleistungen für wirtschaftlich Bedürftige zurückziehen und von mir die vollständige Bezahlung aller
Kosten verlangen kann. Ich stimme darüber hinaus zu, das Hackensack Meridian Health
Pascack Valley Medical Center zu informieren, falls Anträge zu derartigen Ansprüchen eingereicht worden sind.
Unterschrift des Patienten
Name in Druckbuchstaben
Datum
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

Programm ber finanzielle Beihilfen bei einer stationren Behandlung (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 9 April 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document