Fillable Programas de Educacin Temprana del Distrito Escolar de (Poudre School District)

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Programas de Educacin Temprana del Distrito Escolar de (Poudre School District)

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Programas de Educación Temprana del Distrito Escolar de Poudre Forma de Cambio de
Información
Nombre del Estudiante: _______________________________________________________________________ Identificación: _____________
Padres/Tutores: ______________________________________________________________________________________________________
Maestro(a): ___________________________________Ubicación del Salón: _________________________
Información de la Nueva Dirección (deberá proveer comprobante de domicilio):
Dirección de Casa:________________________________________________________________________
Esta dirección es, (marque uno do los siguientes):
____ un albergue o refugio
____ un motel/hotel
____ Temporalmente, con más de una familia en un apartamento, casa móvil o casa, debido a dificultades financieras.
____ un domicilio regular (apartamento, casa, casa móvil, etc.)
____ Otro Por favor describa:________________________________________________________________________
¿Está el estudiante recibiendo transportación actualmente? ____ Si ____ No
Cambio de Número Telefónico:
Teléfono del Trabajo _____________________________
Cambio Adicional Madre Padre
Teléfono Celular del Padre: _______________________
Cambio Adicional
Teléfono de Casa: _______________________
Cambio Adicional
Teléfono Celular de la Madre: _____________
Cambio Adicional
Cambio de Información del Contacto de Emergencia:
AGREGAR Contacto de Emergencia:
__________________________________________________________________________________________________________
Nombre Relación con el Estudiante Teléfono de Casa Celular ¿Contactar en Emergencia? ¿Lo puede
recoger?
___________________________________________________________________________________________________________
Nombre Relación con el Estudiante Teléfono de Casa Celular ¿Contactar en Emergencia? ¿Lo puede
recoger?
QUITAR Contacto de Emergencia:
____________________________________________________________________________________________________________
Nombre Relación con el Estudiante Teléfono de Casa Celular
____________________________________________________________________________________________________________
Nombre Relación con el Estudiante Teléfono de Casa Celular
Para cambios de custodia por favor de llenar el otro lado de esta forma
Comentarios/Cambios Adicionales:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Firma del Padre/Tutor Fecha Teléfono
Mandar Fax a la Oficina de Fullana al 490-3134
Solamente para Uso del Personal de Educacion Temprana : ☐ Updated PIR
☐ Updated Nighttime Residence
Change Verified by: ___________________ ☐ Updated Neighborhood School
Changes made to Child Plus (date): ______________ Initials: ____________________
click to sign
signature
click to edit
Nueva información del tutor (debe proporcionar comprobante de domicilio y copias de la documentación
bajo custodia oficial)
Nombre Del Padre/Tutor:____________________________________________________________________
Fecha De Nacimiento del Padre/Tutor: ________________ Relación con el niño(a): ___________________
Raza Padre/Tutor: ☐ Indio Americano/Nativo de Alaska ☐ Asiático ☐ Africano ☐ Blanco
☐ Nativo de Hawái/Isas del Pacifico
Considera usted su origen étnico Latino o Hispano: ☐ Si ☐ No
Email del Padre/Tutor: _____________________________________________________________________
Educación del Padre/Tutor: ☐ Bachillerato o Mas ☐ Grado Asociado ☐ Escuela para Oficio
☐Actualmente en Escuela Preparatoria ☐ GED ☐ Sin Diploma Ultimo Grado completado: ____________
Presente Tipo de Empleo del Padre/Tutor: ☐ Tiempo Completo ☐ Medio Temporal ☐ Desempleado
☐ Estudiante ☐ Negocio Propio ☐ Se queda en casa ☐ Retirado/Discapacitado
Nombre Del Madre/Tutor :__________________________________________________________________
Fecha De Nacimiento del Madre/Tutor : ________________ Relación con el niño(a):_________________
Raza Madre/Tutor: ☐ Indio Americano/Nativo de Alaska ☐ Asiático ☐ Africano ☐ Blanco
☐ Nativo de Hawái/Isas del Pacifico
Considera usted su origen étnico Latino o Hispano: ☐ Si ☐ No
Email del Madre/Tutor: ____________________________________________________________________
Educación del Madre/Tutor: ☐ Bachillerato o Mas ☐ Grado Asociado ☐ Escuela para Oficio
☐Actualmente en Escuela Preparatoria ☐ GED ☐ Sin Diploma Ultimo Grado completado: ____________
Presente Tipo de Empleo del Madre/Tutor: ☐ Tiempo Completo ☐ Medio Temporal ☐ Desempleado
☐ Estudiante ☐ Negocio Propio ☐ Se queda en casa ☐ Retirado/Discapacitado
¿Hay órdenes de restriccion? ☐ Si (Por favor proporcione una copia) ☐ No
Otras personas en la casa:
Nombre Completo
Relacion con el
nino/a
Fecha de
Nacimiento
Escuela (si aplica)
Mantenido economicamente
por el padre/tutor (S/N)
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