Fillable Programang Tulong sa Pagbabayad ng Pangangalaga sa New (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank Programang Tulong sa Pagbabayad ng Pangangalaga sa New (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center) Form

Use Fill to complete blank online HACKENSACK MERIDIAN PASCACK VALLEY MEDICAL CENTER pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

Programang Tulong sa Pagbabayad ng Pangangalaga sa New (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

On average this form takes 24 minutes to complete

The Programang Tulong sa Pagbabayad ng Pangangalaga sa New (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center) form is 4 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 50 check-boxes
  • 72 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center forms online.

BROWSE HACKENSACK MERIDIAN PASCACK VALLEY MEDICAL CENTER FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
Binago 05/24/2016
Programang Tulong sa Pagbabayad ng Pangangalaga sa New Jersey Hospital
APLIKASYON PARA SA PAGLAHOK
ANG KATIBAYAN NG PAGKAKAKILANLAN, KATIBAYAN NG KINIKITA, AT KATIBAYAN NG MGA ARI-ARIAN AY
KAILANGANG ISAMA SA APLIKASYONG ITO. MAGPADALA NG MGA KOPYA NG LAHAT NG HINIHINGING MGA
DOKUMENTO. HUWAG MAGPADALA NG MGA ORIHINAL NA DOKUMENTO, DAHIL HINDI MAIBABALIK ANG MGA IYON.
BAHAGI I – Personal na Impormasyon
1. PANGALAN NG PASYENTE
(Apelyido) (Pangalan) (MI)
SOCIAL SECURITY NA NUMERO
- -
3. PETSA NG APLIKASYON
/ /
Buwan Araw Taon
4. UNANG PETSA NG SERBISYO
/ /
Buwan Araw Taon
5. KAHILINGANG PETSA NG SERBISYO

//
Buwan Araw Taon
6. KALYE NA TIRAHAN NG PASYENTE 7. NUMERO NG
TELEPONO
(
)
-
8. LUNGSOD, ESTADO, ZIP CODE 9. LAKI NG PAMILYA *
10. MAMAMAYAN NG U.S.
Oo Hindi Naka-pending na Aplikasyon
11. KATIBAYAN NG 3-BUWANG PANINIRAHAN SA ESTADO NG NJ
Oo Hindi
12. PANGALAN NG GUMAGARANTIYA (Kung iba sa pasyente) 13. LAMPAS BA SA 65 TAONG GULANG ANG PASYENTE?
Oo Hindi CWF ay Kasama
14. MAY INSURANCE BA ANG PASYENTE? Oo Hindi
BAHAGI II – Mga Kriterya sa Ari-arian (para sa tanggapan)
15. Mga Indibidwal na Ari-arian:
16. Mga Ari-arian ng Pamilya:
17. Kasama sa mga Ari-arian:
A. Cash
B. Mga Savings Account
C. Mga Checking Account
D. Mga Certificate of Deposit / I.R.A.
E. Equity sa Real Estate (na iba pa sa pangunahing
tirahan)
F. Iba pang Ari-arian (mga Treasury Bill, negotiable
paper, mga Corporate stocks at bonds)
G. Kabuuan
* Kasama sa laki ng pamilya ang sarili, ang asawa, at sinumang menor de edad na mga anak. Ang buntis ay binibilang
na dalawang miyembro ng pamilya.
Clear form
$ 0.00
Binago 05/24/2016
APLIKASYON PARA LUMAHOK (Pagpapatuloy)
BAHAGI III –Kriterya ng Kinikita
Kapag tinutukoy kung karapat-dapat sa tulong para sa pangangalaga sa ospital, ang kinikita ng asawa at ang mga ari-arian ay
dapat gamitin para sa nakatatanda; ang kita ng magulang at mga ari-arian ay dapat gamitin para sa menor de edad na anak.
Dapat isama sa aplikasyong ito ang katibayan ng kinikita.
Ang kinikita ay base sa kalkulasyon ng kinita sa loob ng alinman sa labindalawa, tatlo o isang buwan bago ang petsa ng serbisyo.
Pasyente /Ang Gross na Kinikita ng Pamilya ay katumbas ng mas mababa sa mga sumusunod:
Huling 12 Buwan Huling 3 Buwan
X4
o o
18. MGA PINANGGAGALINGAN NG KITA
Huling 1 Buwan
X12
Lingguhan Buwanan Taunan
A. Suweldo / Suweldo Bago ang mga Ibinawas ________________________
B. Tulong sa Publiko ________________________
C. Mga Benepisyo ng Social Security ________________________
D. Kabayaran ng Walang Trabaho at Manggagawa ________________________
E. Mga Benepisyo ng Beterano ________________________
F. Alimonya / Suporta para sa Anak ________________________
G. Perang Suporta Nila ________________________
H. Mga Pensyon ________________________
I. Mga Ibinayad sa Insurance o Annuity ________________________
J. Mga Dividendo / Interest ________________________
K. Kita sa Pagpapaupa ________________________
L. Neto na Kinita ng Negosyo (sariling
negosyo/pinatunayan ng indipindiyenteng
kinauukulan) ________________________
M. Iba pa (mga benepisyo sa pag-strike, mga suweldo sa
pagsasanay, mga ibinibigay ng militar sa pamilya,
mga kinita sa mga estate at mga trust) ________________________
N. Kabuuan ________________________
BAHAGI IV – Sertipikasyon Ng Aplikante
Nauunawaan ko na ang impormasyon na isinumite ko ay sasailalim sa beripikasyon ng kinauukulang pasilidad para sa
pangangalagang pangkalusugan at ng mga Pederal na Pamahalaan o Estado . Sa pagsasabi ng maling katotohanan ay
pagbabayaran ko ang lahat ng singil sa ospital at sasailalim ako sa mga kaparusahang sibil.
Kung hihilingin ng pasilidad para sa pangangalagang pangkalusugan, mag-aaply ako para sa tulong ng pamahalaan o sa pribadong
medikal na tulong para sa pagbabayad ng singil ng ospital.
Pinatutunayan ko na ang mga impormasyon sa itaas tungkol sa laki ng aking pamilya, kita, at mga ari-arian ay totoo at wasto.
Nauunawaan ko na responsibilidad kong ipaalam sa ospital ang anumang pagbabago sa estado ng aking kinikita o mga
ari-arian.
19. Lagda ng Pasyente o Gumagarantiya 20. Petsa
$ 0.00
Binago 05/24/2016
Pangunahing Pagpapatunay ng Pasyente
Pangalan ng Pasyente: _______________________ Numero ng Account: _______________________
Petsa ng Serbisyo: ____________ Tirahan: _________________________________
Mangyaring Ilagay ang Inisyal
Ako at/o ang aking asawa ay nagpapatunay na ako/kami ay walang kinikita at
__/___/__ wala pang kinikita mula noong.
/ / hanggang
Ako at/o ang aking asawa ay nagpapatunay na walang mga ari-arian tulad ng nakalista sa aplikasyon para
sa pangkawanggawang pangangalaga.
Ako at/o ang aking asawa ay nagpapatunay na wala akong bahay at walang tirahan mula pa noong
___/___/___
Ako at/o ang aking asawa ay nagpapatunay na ako/kami ay walang Medikal na Seguro na
makakasakop sa kabuuang halaga ng mga serbisyo sa ospital.
____ Pinatutunayan ko na ang pangalan ko ay _______________________. Hindi ako makakapagbigay ng
katibayan ng pagkakakilanlan dahil:
(Sabihin ang Dahilan)
Ako at/o ang aking asawa ay nagpapatunay na ako/kami ay may kinikita. Ang aming gross/cash na
kinikita ay $ at binabayaran kami sa basehan.
kadalasan
____ Ako at/o ang aking asawa ay nagpapatunay na may mga ari-arian kami sa petsa ng serbisyo sa itaas sa
halagang $ _____________.
Ako at/o ang aking asawa ay nagpapatunay na ako ay residente ng New Jersey at intensyon kong manatili
sa New Jersey bilang aking tirahan.
Nakatira sa:
Pinatutunayan ko na wala akong ginawa at hindi ko intensyong humingi laban sa sinumang ikatlong
partido na mahihingan ko ng kabayaran, para sa buo o sa bahagi, para sa mga medikal na serbisyo
kaugnay ng aplikasyong ito (kasama, nang walang limitasyon, ang mga paghahabol na walang
pananagutan, kabayaran sa manggagawa, mga may-ari ng bahay, kulang o hindi naka-insure na mga
benepisyo ng motorista o mga tort na paghahabol). Nuunawaan ko at sumasang-ayon ako na, kung
ginawa ang alinman sa naturang paghahabol, maaaring bawiin ng Hackensack Meridian Health Pascack
Valley Medical Center ang pangangalagang pangkawanggawa nito at pabayaran sa akin ang lahat ng
gastusin. Sumasang-ayon din ako na ipapaalam sa Hackensack Meridian Health Pascack Valley Medical
Center kapag nagsampa ng paghahabol.
Binago 05/24/2016
Lagda ng Pasyente
Naka-print na Pangalan
Petsa
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

Programang Tulong sa Pagbabayad ng Pangangalaga sa New (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 9 April 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document