Programa de Dueños Responsables de Mascotas
Formulario de Registro
Nombre del dueño:
Apellido: _________________________ Nombre: ____________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________ Licencia de Conducir _______________
Dirección: ______________________________________________ # de Unidad____________________
Ciudad: _________________________________ Código Postal: ____________________________
Teléfono 1: (_______) __________________ Teléfono 2: (_______) ____________________
Mascotas:
Perro Gato Raza: _________________ Nombre de su Mascota: _____________________
Macho castrado Macho no castrado Hembra esterilizada Hembra no esterilizada
Edad: ________________ Color/Descripción: _______________________________________________
Fecha de Vacuna Contra la Rabia: ________ Numero de Placa de Identificación de la Ciudad: _________
Perro Gato Raza: _________________ Nombre de su Mascota: _____________________
Macho castrado Macho no castrado Hembra esterilizada Hembra no esterilizada
Edad: ________________ Color/Descripción: _______________________________________________
Fecha de Vacuna Contra la Rabia: ________ Numero de Placa de Identificación de la Ciudad: _________
Perro Gato Raza: _________________ Nombre de su Mascota: _____________________
Macho castrado Macho no castrado Hembra esterilizada Hembra no esterilizada
Edad: ________________ Color/Descripción: _______________________________________________
Fecha de Vacuna Contra la Rabia: ________ Numero de Placa de Identificación de la Ciudad: _________
Perro Gato Raza: _________________ Nombre de su Mascota: _____________________
Macho castrado Macho no castrado Hembra esterilizada Hembra no esterilizada
Edad: ________________ Color/Descripción: _______________________________________________
Fecha de Vacuna Contra la Rabia: ________ Numero de Placa de Identificación de la Ciudad: _________
Entiendo que solamente puedo optar por asistir a la clase de Dueños Responsables de Mascotas para
satisfacer citatorios por permitir a mis mascotas andar sueltos; no vacunar contra la rabia; no comprar y
demostrar una placa de identificación; o falta de mantener condiciones sanitarias. Entiendo que esta
opción solamente puede ser elegida una vez dentro de un periodo de dos años. Si mis citatorios son por
otras violaciones o si he asistido dentro de los últimos dos años, entiendo que no me darán un
certificado/perdón de mi citatorio y perderé mi pago de registro.
Firma ________________________________________