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Programa de Assistncia para Pagamento de Atendimento Hospitalar (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

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Atualizado em 24/05/2016
Programa de Assistência para Pagamento de Atendimento Hospitalar de Nova Jersey
REQUISIÇÃO DE PARTICIPAÇÃO
COMPROVANTE DE IDENTIDADE, COMPROVANTE DE RENDA E COMPROVANTE DE BENS DEVEM ACOMPANHAR ESTA
REQUISIÇÃO. ENVIE CÓPIAS DE TODOS OS DOCUMENTOS REQUERIDOS. NÃO ENVIE DOCUMENTOS ORIGINAIS, JÁ QUE
NÃO SERÃO DEVOLVIDOS.
SEÇÃO I – Dados pessoais
1. NOME DO PACIENTE
(Sobrenome) (Nome) (Inicial 2º
nome)
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (SSN)
- -
3. DATA DA REQUISIÇÃO
/ /
Mês Dia Ano
4. DATA INICIAL DO ATENDIMENTO
/ /
Mês Dia Ano
5. DATA SOLICITADA PARA O
ATENDIMENTO
/ /
Mês Dia Ano
6. ENDEREÇO RESIDENCIAL DO PACIENTE
7. NÚMERO DE TELEFONE
( ) -
8. CIDADE, ESTADO, CÓDIGO POSTAL
9. TAMANHO DA FAMÍLIA *
10. CIDADANIA AMERICANA
Sim Não
Requisição pendente
11. COMPROVANTE DE 3 MESES DE RESIDÊNCIA NO ESTADO DE NJ
Sim Não
12. NOME DO FIADOR (Se diferente do paciente)
13. O PACIENTE TEM MAIS DE 65 ANOS?
Sim Não CWF incluído
14. O PACIENTE TEM COBERTURA DE SEGURO? Sim Não
SEÇÃO II – Critérios de bens (para uso interno)
15. Bens individuais:
16. Bens familiares:
17. Os bens incluem:
A. Dinheiro
B. Contas de poupança
C. Contas correntes
D. Certificados de depósito/conta de aposentadoria (IRA)
E. Participação patrimonial em imóveis (fora a residência primária)
F. Outros bens (letra do tesouro, títulos negociáveis, ações e
títulos corporativos)
G. Total
* O tamanho da família inclui a própria pessoa, o cônjuge e filhos menores.
Uma mulher grávida é contada como dois membros de uma família.
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Atualizado em 24/05/2016
REQUISIÇÃO DE PARTICIPAÇÃO (continuação)
SEÇÃO III – Critérios de renda
Na determinação de elegibilidade para assistência para atendimento hospitalar, a renda e os bens do cônjuge devem ser utilizados para os
maiores de idade. A renda e os bens dos pais devem ser utilizados para os menores de idade. Comprovante de renda deve acompanhar esta
requisição.
A renda é baseada no cálculo de doze meses, três meses ou um mês de renda anterior à data do atendimento.
A renda bruta do paciente/familiar equivale ao valor menor entre os seguintes:
Últimos 12 meses Últimos 3 meses
X4
ou ou
18. FONTES DE RENDA
Último 1 mês
X12
Semanal Mensal Anual
A. Salário/remuneração antes de deduções
B. Assistência pública
C. Benefícios de previdência social
D. Salário desemprego e seguro de acidentes de trabalho
E. Benefícios para ex-militares
F. Pensão alimentícia para filhos ou ex-cônjuge
G. Apoio financeiro
H. Pagamentos de pensão
I. Pagamentos de seguros ou anuidades
J. Dividendos/juros
K. Renda de aluguel
L. Renda líquida de negócios (autônomo/verificado por
fonte independente)
M. Outra (benefícios de greve,remuneração
por treinamento, alocação para famílias
militares, receita de espólio e curadorias)
N. Total
SEÇÃO IV – Certificação do requerente
Estou ciente que as informações que eu apresentar estão sujeitas a verificação pela instalação de atendimento de saúde correspondente e pelos governos
federal e estadual. A declaração falsa intencional desses fatos fará com que eu seja responsável por todas as tarifas hospitalares e me sujeitará a penalidades
civis.
Se solicitado pela instalação de atendimento de saúde, farei a requisição de assistência médica governamental ou particular para o pagamento da fatura
hospitalar.
Certifico que as informações anteriores a respeito do tamanho da minha família, renda e bens são verdadeiras e corretas.
Estou ciente que é minha responsabilidade avisar ao hospital de quaisquer alterações de status com relação à minha renda ou bens.
19. Assinatura do paciente ou fiador 20. Data
$ 0.00
Atualizado em 24/05/2016
Certificação primária do paciente
Nome do paciente:_____________________ Número da conta:___________________
Data do atendimento:__________________
Endereço:__________________________
Coloque suas iniciais
Eu e/ou meu cônjuge atesto/atestamos que eu/nós não tenho/temos nenhuma renda e não tive/tivemos
nenhuma renda de / / a ___/____ /____
Eu e/ou meu cônjuge atesto/atestamos que eu não tenho nenhum dos bens indicados na requisição de
atendimento de caridade.
Eu e/ou meu cônjuge atesto/atestamos que eu sou uma pessoa sem teto desde / /
Eu e/ou meu cônjuge atesto/atestamos que eu/nós não tenho/temos nenhum seguro médico para
cobrir o valor pendente a pagar pelo meu atendimento hospitalar.
______ Atesto que o meu nome é___________________________. Não posso fornecer um comprovante de
identificação porque:
(indique o motivo)
Eu e/ou meu cônjuge atesto/atestamos que eu/nós temos renda. A nossa renda bruta/em dinheiro
é US$ e recebemos pagamentos base.
frequência
_____ Eu e/ou meu cônjuge atesto/atestamos que tenho bens na data do atendimento acima do valor de
US$_______
Eu e/ou meu cônjuge atesto/atestamos que eu sou residente de Nova Jersey e pretendo continuar morando
em Nova Jersey.
Resido em:
Atesto que não realizei e não pretendo realizar nenhum pedido de indenização contra qualquer terceiro
na qual busque o pagamento total ou parcial dos serviços médicos aos quais esta requisição se refere
(incluindo, entre outros, pedido de benefícios de seguro por ausência de culpa, contra acidentes de
trabalho, residencial, de motorista subsegurado ou não segurado e pedidos de indenização por
responsabilidade civil). Estou ciente e concordo que, se tal pedido de indenização for realizado,
Hackensack Meridian Health Pascack Valley Medical Center pode retirar o atendimento de caridade e
exigir o meu pagamento de todas as tarifas. Também concordo em notificar Hackensack Meridian
Health Pascack Valley Medical Center quando um pedido de indenização for apresentado.
Assinatura do paciente
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Data
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