Fillable Program za pomo plaanja zdravstvene nege u bolnici (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank Program za pomo plaanja zdravstvene nege u bolnici (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center) Form

Use Fill to complete blank online HACKENSACK MERIDIAN PASCACK VALLEY MEDICAL CENTER pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

Program za pomo plaanja zdravstvene nege u bolnici (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

On average this form takes 24 minutes to complete

The Program za pomo plaanja zdravstvene nege u bolnici (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center) form is 4 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 52 check-boxes
  • 70 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center forms online.

BROWSE HACKENSACK MERIDIAN PASCACK VALLEY MEDICAL CENTER FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
Ažurirano 24.05.2016.
Program za pomoć plaćanja zdravstvene nege u bolnici
Nju DžerziPRIJAVA ZA UČEŠĆE
DOKAZ O IDENTIFIKACIJI, POTVRDA O PRIHODU I POTVRDA O SREDSTVIMA MORAJU SE PRILOŽITI UZ OVU PRIJAVU.
POŠALJITE KOPIJE SVIH TRAŽENIH DOKUMENATA. NE ŠALJITE ORIGINALNE DOKUMENTE, JER ONI NEĆE BITI VRAĆENI.
DEO I – Lični podaci
1. IME PACIJENTA
(Prezime) (Ime) (Sr. I.)
BROJ SOCIJALNOG OSIGURANJA
- -
3. DATUM PRIJAVE
/ /
Mesec Dan Godina
4. POČETNI DATUM USLUGE
/ /
Mesec Dan Godina
5. TRAŽENI DATUM USLUGE
_/ /
Mesec Dan Godina
6. ADRESA ULICE PACIJENTA
7. BROJ TELEFONA
( ) -
8. GRAD, DRŽAVA, POŠTANSKI BROJ
9. VELIČINA PORODICE *
10. AMERIČKO DRŽAVLJANSTVO
Da Ne Zahtev u toku
11. DOKAZ O TROMESEČNOM BORAVKU U DRŽAVI NJU
Da
12. IME GARANTA (ako nije pacijent)
13. DA LI JE PACIJENT STARIJI OD 65 GODINA?
Da Ne CWF uključen
14. DA LI JE PACIJENT OSIGURAN? Da Ne
DEO II – SREDSTVA (za službenu upotrebu)
15. Individualna sredstva:
16. Porodična sredstva:
17. Sredstva uključuju:
A. Novac
B. Štedne račune
C. Čekovne račune
D. Potvrda o deponovanju / I.R.A. (Lični penzioni račun)
E. Imovina u nekretninama (osim primarnog prebivališta)
F. Ostala sredstva (blagajnički zapisi, menice,
korporativne akcije i obveznice)
G. Ukupno
* Veličina porodice uključuje vas, supružnika i maloletnu decu. Trudnica se računa kao dva člana porodice.
Ne
Ažurirano 24.05.2016.
PRIJAVA ZA UČEŠĆE (Nastavak)
DEO III – Kriterijumi prihoda
Kada se određuje kvalifikovanost za pomoć za bolničku negu, prihod i sredstva supružnika moraju se koristiti za odrasle osobe;
prihod i sredstva roditelja moraju se koristiti za maloletno dete. Dokaz o prihodu se mora priložiti uz prijavu.
Prihod se zasniva na obračunu od dvanaest meseci, tri meseca ili jednog meseca prihoda pre pružanja zdravstvenih usluga.
Bruto prihod pacijenta / porodice iznosi manje od navedenog:
Poslednjih 12 meseci Poslednja 3 meseca
X4
ili ili
18. IZVORI PRIHODA
Poslednji
mesec X12
Nedeljno Mesečno Godišnje
A. Plata / Nadnica pre odbitaka
B. Državna pomoć
C. Beneficije po osnovu socijalnog osiguranja
D. Naknada za nezaposlenost i kompenzacija radnika
povređenog na poslu
E. Povlastice za ratne veterane
F. Alimentacija / Izdržavanje za decu
G. Novčana podrška
H. Penzijske isplate
I. Isplata osiguranja ili anuiteta
J.
Dividende / kamate
K. Prihodi od zakupnina
L.
Neto
poslov
ni
prihodi (samostalno
zaposlenje/potvrđeno od strane nezavisnog izvora)
M. Ostalo (primanja po osnovu štrajkova, stupendije za
obuku, vojna porodična dodela sredstava, prihod od
nekretnina i fondova)
N. Ukupno
DEO I
V – Potvrda podnosioca zahteva
Razumem da informacije koje dostavljam podležu proveri od strane odgovarajuće zdravstvene ustanove i državne ili federalne
vlade. Namerno pogrešno prikazivanje ovih činjenica me čine odgovornim za sve bolničke troškove i kršenje građanskog zakona.
Ako to zatraži zdravstvena ustanova, prijaviću se za državnu ili privatnu medicinsku pomoć za plaćanje bolničkog računa.
Potvrđujem da su gorenavedene informacije o veličini porodice, prihodima i sredstvima istinite i tačne.
Razumem da je moja odgovornost da obavestim bolnicu o bilo kakvoj promeni u odnosu na moj prihod ili imovinu.
19. Potpis pacijenta ili garanta 20. Datum
$ 0.00
Ažurirano 24.05.2016.
Glavna potvrda pacijenta o autentičnosti
Ime pacijenta: Broj računa:
Datum pružanja usluge: Adresa:
Stavite svoje inicijale
Ja i/ili moj supružnik potvrđujem(o) da ja/mi nemamo prihoda i da nemamo
prihode od / /
/ / do
Ja i/ili moj supružnik potvrđujemo da nemam nikakva sredstva kao što je navedeno u prijaviza besplatnu
negu.
Ja i/ili moj supružnik potvrđujemo da sam beskućnik i da sam beskućnik od / /
Ja i/ili moj supružnik potvrđujemo da ja/mi nemamo zdravstveno osiguranje da pokrijemo
neplaćeni iznos za moje bolničke usluge.
Potvrđujem da je moje ime . Ne mogu pružiti dokaz o
identifikaciji jer:
(Navesti razlog)
Ja i/ili moj supružnik potvrđujemo da ja/mi imamo prihod. Naš bruto/gotovinski prihod iznosi $
i isplaćuje nam se na nivou.
učestalost
Ja i/ili moj supružnik potvrđujemo da imamo imovinu na datum usluge iznad na iznos od $ .
Ja i/ili moj supružnik potvrđujemo da sam rezident države Nju Džersi i da nameravam zadržati Nju
Džersi kao moje prebivalište.
Nastanjenog na adresi:
Potvrđujem da nisam i ne nameravam potraživati isplatu od bilo koje treće strane, u celosti ili delimično,
za medicinske usluge na koje se ova prijava odnosi (uključujući, bez ograničenja, osiguranje bez
utvrđivanja krivice, kompenzaciju za radnike, osiguranje kuće, nedovoljno osigurane ili neosigurane
vozače i potraživanje štete.) Razumem i slažem se da, ukoliko se takav zahtev podnese, Hackensack
Meridian Health Pascack Valley Medical Center može oduzeti besplatnu pomoć i tražiti plaćanje svih
troškova od mene. Takođe se slažem da ću obavestiti Hackensack Meridian Health
Pascack Valley Medical Center kada podnesem zahtev o potraživanju.
Ažurirano 24.05.2016.
Potpis pacijenta
Potpis štampanim slovima
Datum
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

Program za pomo plaanja zdravstvene nege u bolnici (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 9 April 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document