Podstawowe oświadczenie pacjenta
Imię i nazwisko pacjenta: _____________________ Numer pacjenta: __________________________
Data wykonania usługi: ____________ Adres: ___________________________________
Parafowanie
Ja i/lub mój małżonek/małżonka oświadczamy, że ja/my nie mam/nie mamy
dodchodów i nie mieliśmy ich od.
/ / do___/___/__
Ja i/lub mój małżonek/ małżonka oświadczamy, że nie mam/ma żadnego majątku zgodnie z tym, co jest
podane na wniosku o opiekę charytatywną.
Ja i/lub mój małżonek/ małżonka oświadczam, że jestem osobą bezdomną i w tym stanie pozostaję od
___/___/__
Ja i/lub mój małżonek/ małżonka oświadczam, że ja/my nie mam/y ubezpieczenia medycznego,
które by pokryło moją należność za usługi szpitala.
Oświadczam, że nazywam się . Nie mogę przedstawić dowodu
tożsamości ponieważ:
(Podać przyczynę)
Ja i/lub mój małżonek małżonka oświadczam, że ja/my mam/y dochód. Nasz całkowity dochód w
gotówce wynosi $ dolarów i wypłatę otrzymujemy podstawa.
Częstotliwość
____ Ja i/lub mój małżonek/małżonka oświadczamy, że mój majątek na podany wyżej dzień wykonania
usługi wynosi dolarów $
_________
.
Ja i/lub mój małżonek/ małżonka oświadczamy, że jestem mieszkańcem New Jersey i zamierzam
pozostać rezydentem tego stanu.
Adres zamieszkania:
Oświadczam, że nie zgłosiłem/am i nie zamierzam zgłosić żadnych roszczeń w stosunku do żadnej
trzeciej strony, od której mógłbym/am zażądać zapłaty w całości lub w części za usługi medyczne,
których ten wniosek dotyczy (włączając w to, bez ograniczeń, roszczenia bez uznania winy, świadczenia
z ubezpieczenia na wypadki w pracy, od właścicieli domów, świadczenia z ubezpieczenia
niedoubezpieczonych lub nieubezpieczonych kierowców i roszczenia z tytułu czynu niedozwolonego).
Rozumiem i zgadzam się z tym, że jeżeli takie roszczenie zostanie zgłoszone, Centrum Medyczne
Hackensack Meridian Health Pascack Valley może wycofać się z opieki charytatywnej i zażądać ode
mnie zapłaty całej należności. Zgadzam się także na to, żeby powiadomić Centrum Medyczne
Hackensack Meridian Health Pascack Valley, jeżeli takie roszczenie zostanie zgłoszone.
