OU
Pouvoir de la procuration
MANDANT (personne physique qui se fait représenter)
Renseignements sur le mandant et le mandataire
AVANT DE REMPLIR CE FORMULAIRE, VEUILLEZ LIRE LES RENSEIGNEMENTS À LA PAGE 2.
Remplir le formulaire en LETTRES MAJUSCULES à l’encre noire ou bleu foncé.
Année Mois Jour
Je soussigné, mandant, autorise le mandataire désigné ci-dessus à me représenter pour la transaction suivante :
, le
(Décrire ici la transaction demandée [ex. : renouvellement de permis de conduire ou d’immatriculation,
transfert de véhicule, remplacement de certicat d’immatriculation, remisage, mise au rancart.])
(Lieu de signature)
Description du véhicule
Marque
SECTION 2 (Remplir pour toute transaction concernant un véhicule)
Date de naissance
MANDATAIRE (personne physique majeure qui accepte de représenter le mandant)
.
.
.
Numéro de référence du permis
de conduire du Québec
(Aucune pièce d’identité à fournir)
A) Déclaration du CÉDANT qui se fait représenter (mandant)
Déclaration de transfert
SECTION 3 (Le mandant doit remplir et signer la déclaration qui le concerne [A ou B], lors d’un transfert seulement.)
B) Déclaration de l’ACQUÉREUR qui se fait représenter (mandant)
Je déclare que l’odomètre indique
Signature de l’acquéreur
Signature du cédant
Nom du nouveau propriétaire (en caractères d’imprimerie) :
Avis au lecteur : Ce document est conforme au standard S G Q R I 0 0 8 - 0 2 du gouvernement du Québec sur l’accessibilité d’un document téléchargeable.
Si vous éprouvez des difficultés, contactez-nous au : 1 800 3 6 1 – 7 6 2 0.
SECTION 1 (Remplir et signer pour toute transaction)
Nom Prénom Numéro de permis de conduire du Québec
Adresse complète
Nom Prénom Numéro de permis de conduire du Québec
Adresse complète
(Fournir une des pièces
d’identité indiquées à la page 2)
Cette procuration est valide jusqu’au
J’ai signé les présentes à
Signature du mandant
(Date)
Téléphone
Numéro d’identication du véhicule (NIV)
Modèle Année Numéro de plaque
Je déclare que j’ai :
(cochez la case appropriée)
vendu mon véhicule pour la somme de :
donné mon véhicule.
$.
(cochez la case appropriée)
kilomètres
milles
Société de l’assurance automobile du Québec
5498 30 (2020-01)
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Procuration (personne physique seulement)
La procuration doit être remplie, signée et datée par la personne qui ne peut pas se présenter (mandant) à la Société de
l’assurance automobile du Québec et qui désire autoriser une autre personne (mandataire) à effectuer, en son nom, une
transaction relative à son dossier. Une fois remplie, elle contient des informations condentielles qui pourraient être utilisées
à d’autres ns. Par conséquent, la Société vous recommande de remettre une procuration uniquement à une personne en
qui vous avez conance et d’en conserver une copie.
Instructions générales
Une procuration qui n’est pas remplie selon les instructions ou sur laquelle des inscriptions sont effacées, raturées ou
modiées sera refusée.
Si la personne qui se fait représenter choisit d’inscrire sa date de naissance dans la partie « MANDANT » de la section
1, elle devra fournir à son mandataire une pièce d’identité originale acceptée par la Société. Aucune pièce identité
n’est requise si le numéro de référence de son permis de conduire du Québec est inscrit.
Une télécopie ou une photocopie du formulaire dûment rempli peut être acceptée seulement si la ou les signatures
requises sont originales.
Le mandataire (personne qui représente le mandant) doit être âgé de 18 ans ou plus et devra présenter une pièce
d’identité acceptée par la Société.
Véhicule immatriculé en commun (copropriété ou colocation) : Pour toute transaction autre qu’un transfert de véhicule,
une des personnes dont le nom est inclus dans le nom de la copropriété ou de la colocation indiqué sur le certicat
d’immatriculation doit se présenter ou fournir une procuration. Communiquez avec la Société pour connaître les
obligations qui s’appliquent au transfert d’un tel véhicule.
Instructions additionnelles pour transfert de véhicule
Si vous faites une procuration parce que :
Vous vendez ou donnez votre véhicule :
Remplissez et signez les sections 1, 2 et 3A.
Rappelez-vous que vous demeurez responsable du véhicule tant qu’il n’est pas immatriculé au nom du nouveau
propriétaire. C’est votre responsabilité de vous assurer que l’immatriculation a été faite au nom de l’acquéreur.
Vous faites l’acquisition d’un véhicule :
Remplissez et signez les sections 1, 2 et 3B.
Si l’acquéreur est absent, la transaction de transfert sera refusée à son représentant si le kilométrage déclaré à la
section 3B est inférieur à celui déclaré lors de l’immatriculation précédente. L’acquéreur pourra alors demander des
explications à son vendeur ou se présenter en personne s’il désire tout de même autoriser la Société à procéder au
transfert.
De plus :
Avant de procéder au transfert, vériez que le véhicule peut être immatriculé en composant le 1 900 565-1212
ou en utilisant le service en ligne « Vérier le droit d’immatriculer un véhicule » sur le site Web de la Société :
saaq.gouv.qc.ca. Des frais sont exigés pour chaque consultation.
Pour le don ou la vente d’un véhicule immatriculé au Québec entre particuliers liés, les deux parties doivent présenter :
le formulaire Déclaration de transaction entre particuliers liés portant sur un véhicule routier immatriculé au
Québec (VD-80.1) de Revenu Québec, dûment rempli;
un document prouvant le lien.
2. Pour tout renseignement additionnel ou pour connaître les documents acceptés pour la preuve de lien, contactez le Centre
de relations avec la clientèle de la Société au 418 643-7620 (Québec), au 514 873-7620 (Montréal) ou au 1 800 361-7620
(Québec, Canada, États-Unis), ou consultez le site Web de la Société (saaq.gouv.qc.ca).
Permis autorisant la conduite d’un véhicule
Carte d’identication pour examen délivrée par
la Société
Certicat de citoyenneté canadienne avec photo
Carte de résident permanent
Passeport
Certicat de statut d’I ndien
Carte d’assurance maladie
Permis de chauffeur de taxi
Carte d’identité d’un agent de la paix
Carte d’identité d’un membre des
Forces canadiennes
Renseignements sur l’utilisation de la procuration
1. Pièces d’identité originales acceptées par la Société
La communication de renseignements personnels
Le personnel autorisé de la Société de l’assurance automobile du Québec traite de façon condentielle les renseignements personnels qui lui sont conés. Ils
sont indispensables pour appliquer la Loi sur l’assurance automobile, la Loi sur la Société de l’assurance automobile du Québec et le Code de la sécurité
routière. La Société communique ces renseignements à ses mandataires et à certains ministères et organismes, selon la Loi sur l’accès aux documents
des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ces renseignements peuvent aussi servir aux ns de statistiques, d’étude,
de sondage, d’enquête ou de vérication. Omettre de les fournir peut entraîner un refus du service demandé. Vous pouvez consulter les renseignements
personnels vous concernant, en obtenir une copie ou les faire corriger. Pour plus d’information, consultez la Politique de condentialité de la Société au
saaq.gouv.qc.ca ou téléphonez au Centre de relations avec la clientèle de la Société.
Société de l’assurance automobile du Québec
5498 30 (2020-01)
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