Fillable Proceso de la Queja New Jersey Ofce of (State of New Jersey, Dept. of Law & Pub. Safety, Office of the Attorney General)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank Proceso de la Queja New Jersey Ofce of (State of New Jersey, Dept. of Law & Pub. Safety, Office of the Attorney General) Form

Use Fill to complete blank online STATE OF NEW JERSEY, DEPT. OF LAW & PUB. SAFETY, OFFICE OF THE ATTORNEY GENERAL (NJ) pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

Proceso de la Queja New Jersey Ofce of (State of New Jersey, Dept. of Law & Pub. Safety, Office of the Attorney General)

On average this form takes 18 minutes to complete

The Proceso de la Queja New Jersey Ofce of (State of New Jersey, Dept. of Law & Pub. Safety, Office of the Attorney General) form is 4 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 21 check-boxes
  • 64 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

U.S.A. forms for State of New Jersey, Dept. of Law & Pub. Safety, Office of the Attorney General

BROWSE STATE OF NEW JERSEY, DEPT. OF LAW & PUB. SAFETY, OFFICE OF THE ATTORNEY GENERAL (NJ) FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
New Jersey Ofce of the Attorney General
Division of Consumer Affairs
Board of Pharmacy
124 Halsey Street, 6th Floor, P.O. Box 45013
Newark, New Jersey 07101
(973) 504-6450
Proceso de la Queja
La Junta de Farmacia (Board of Pharmacy), una unidad dentro de la División de Asuntos del Consumidor, toma su
responsabilidad seriamente. Una copia de su queja se le mandará al licenciado, con el cual tiene un problema, con una carta
de la Junta requiriendo una respuesta detallada escrita a los alegatos de su queja. Una vez que la respuesta se haya recibido,
será revisada y podrá recomendarse una decisión sobre el particular. Si la Junta necesita información adicional, se le puede
pedir al licenciado en contra del cual ha puesto la queja, que aparezca para hacerle preguntas acerca del asunto.
Por favor, tenga en cuenta que cualquier información que usted provea en el formulario de queja puede estar sujeta
a escrutinio público. Si se hace una investigación sobre el asunto, la información estará disponible al público solamente
después que la investigación haya sido terminada. Usted también está avisado que el formulario de queja es un “documento
del gobierno”, sujeto a escrutinio público de acuerdo con la ley “Acta de Documentos Abiertos al Público” (Open Public
Records Act or OPRA), así como los documentos remitidos con su queja.
Usted está además avisado que de acuerdo con la Orden Ejecutiva Nº 26, 4. b. 1., información historial médica, psiquiátrica
o psicológica, diagnosis, tratamiento o evaluación pertinente a cualquier individuo no es documento del gobierno y no está
sujeta a revelación pública.
Una decisión sobre el particular puede tardar varios meses. Por favor, comprenda que la Junta solo puede tomar acción
formal si encuentra suciente base de que el licenciado quebrantó las leyes o las normas del Estado. Si la Junta determina
que se requiere acción formal, el asunto se puede referir a la ocina del Procurador General (Attorney General). En ese caso,
cargos formales se pueden poner en contra del licenciado y se le dará al licenciado una oportunidad para defenderse. Este
proceso puede tardar mucho tiempo.
Si la queja tiene que ver con dinero que ha pagado, tenga en cuenta que la Junta tiene jurisdicción limitada sobre los
precios que los profesionales cargan. Si la Junta determina que no hay suciente motivo para tomar acción disciplinaria,
pero determina que el asunto envuelve un pago, su queja se puede mandar a la Unidad de Alternativa Resolución de Disputa
(Alternate Dispute Resolution Unit o ADR). La Unidad de la Alternativa Resolución de Disputa es una mediación gratis que
ayuda a resolver muchos casos.
Hasta que una determinación nal se haya hecho, la Junta no puede promulgar información sobre el asunto. Se le
noticará por escrito cuando una determinación nal se haya hecho.
New Jersey Ofce of the Attorney General
Division of Consumer Affairs
Board of Pharmacy
124 Halsey Street, 6th Floor, P.O. Box 45013
Newark, New Jersey 07101
(973) 504-6450
Formulario de Quejas / Farmacia
Por favor imprima claramente.
Por favor, tenga en cuenta que cualquier información que usted provea en el formulario de queja puede estar sujeta a escrutinio
público. Si se hace una investigación sobre el asunto, la información estará disponible al público solamente después que la
investigación haya sido terminada. Usted también está avisado que el formulario de queja es un “documento del gobierno”,
sujeto a escrutinio público de acuerdo con la ley “Acta de Documentos Abiertos al Público” (Open Public Records Act or
OPRA), así como los documentos remitidos con su queja.
Usted está además avisado que de acuerdo con la Orden Ejecutiva Nº 26, 4. b. 1., información historial médica, psiquiátrica
o psicológica, diagnosis, tratamiento o evaluación pertinente a cualquier individuo no es documento del gobierno y no está
sujeta a revelación pública.
Información del Consumidor: Queja Reportada en contra de:
Nombre: ______________________________________ Nombre: ______________________________________
DireccióN: _____________________________________ Nombre De Negocios: ____________________________
ciuDaD: ________________________________________ DireccióN: _____________________________________
estaDo: ________________ cóDigo Postal: __________ ciuDaD: ________________________________________
teléfoNo De casa: _______________________________ estaDo: _________________ cóDigo Postal: _________
teléfoNo De trabajo: ____________________________ teléfoNo De casa: _______________________________
Número De fax: _________________________________ título: _______________________________________
correo electróNico: _____________________________ Número De liceNcia (si lo sabe): ____________________
fecha: ________________________________________ fecha De tratamieNto/servicio:
De: _____________________ a: ___________________
1. ¿Cuál es la relación entre el consumidor y la persona que ha puesto la queja?
Uno mismo Esposa/o
Padre/Madre Hijo/a
Amigo/a Hermano/a
Guardián Legal Otro (explique) ________________________________
2. Por favor provea la siguiente información acerca del consumidor o paciente si él o ella es distinto de la persona que presenta la
queja.
Nombre: ___________________________________________________Fecha de nacimiento: _________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________
Teléfono de Casa: _________________________________ Teléfono de Trabajo: ____________________________
(incluya prejo)
(incluya prejo) (incluya prejo)
Mes Día Año
(incluya prejo) (incluya prejo)
Calle Ciudad Estado Código Postal
(incluya prejo)
PrivaDo Público
3. Por favor provea la siguiente información acerca de cualquier otro practicante o licenciado envuelto en el asunto acerca
del cual usted ha presentado una queja.
Nombre: ______________________________________________________________________________________
Título: ________________________________________ Número de Licencia: ______________________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________
Teléfono: ________________________________________
Nombre: ______________________________________________________________________________________
Título: ________________________________________ Número de Licencia: ______________________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________
Teléfono: ________________________________________
4. Por favor provea lo siguiente acerca de cualquiera que fue testigo en el asunto en el cual usted ha presentado una
queja.
Nombre: ______________________________________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________
Teléfono de día: ________________________________ Teléfono de noche: _______________________________
Nombre _______________________________________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________
Teléfono de día: ________________________________ Teléfono de noche: _______________________________
5. ¿Cuál es la razón de su queja? (Por favor marque todo lo que se aplique y provea cualquier comentario adicional en
una página separada.)
Administrativo Publicidad Honorarios/Prácticas de facturas
Fraude Incompetencia Fraude de Seguros
Mala conducta de profesión/ocupación
Mala conducta de Sexualidad
Abuso de Estupefacientes/Incapacitado
Práctica sin licencia
Por favor explique brevemente el problema si no está en la lista de arriba.:
______________________________________________________
6. Por favor describa las circunstancias de su queja en el orden que pasaron. Imprima claramente. Usted puede usar páginas
adicionales si las necesita.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Calle Ciudad Estado Código Postal
Calle Ciudad Estado Código Postal
Calle Ciudad Estado Código Postal
Calle Ciudad Estado Código Postal
(incluya prejo)
(incluya prejo)
(incluya prejo) (incluya prejo)
(incluya prejo) (incluya prejo)
7. Por favor describa cualquier acción que hizo para resolver el problema antes de contactar la Junta. Recuerde: imprima
claramente. Puede usar papel adicional si lo necesita.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Todas las quejas tienen que estar acompañadas de copias que se puedan leer (NO ORIGINALES) que estén relacionadas
con su queja como contratos, facturas, recibos, cheques cobrados, correspondencia u otros documentos que usted crea
que estén relacionados con su queja.
8. Yo certico que las declaraciones hechas por mí en esta queja son verdaderas y todos los documentos adjuntos son
copias auténticas. Yo sé que si algunas de estas declaraciones hechas por mí, con todo conocimiento, son falsas, estoy
sujeto a castigo.
__________________________________________ ____________________
Firma* Fecha
Envíelo a:
Division of Consumer Affairs
Board of Pharmacy
P.O. Box 45013
Newark, NJ 07101
* Este certicado tiene que estar rmado por la persona que ha completado este formulario.
Rev. 3/17/06
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

Proceso de la Queja New Jersey Ofce of (State of New Jersey, Dept. of Law & Pub. Safety, Office of the Attorney General)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 21 July 2020

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document