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Proceso de la Queja New Jersey Ofce of (State of New Jersey, Dept. of Law & Pub. Safety, Office of the Attorney General)

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New Jersey Ofce of the Attorney General
Division of Consumer Affairs
State Board of Medical Examiners
140 East Front Street, 2nd Floor, P.O. Box 183
Trenton, New Jersey 08625
(609) 826-7100
Proceso de la Queja
Por favor, le aseguramos que las alegaciones en su queja serán revisadas por completo. Porque la naturaleza de las
quejas es muy complicada y la Junta Estatal Examinadora de Médicos (State Board of Medical Examiners) recibe una gran
cantidad de quejas, no le podemos dar una fecha exacta de cuando el reviso de su queja será completado. Para evaluar una
queja apropiadamente, la Junta necesitará obtener una respuesta del médico. Por lo tanto una investigación será necesaria.
Nosotros puede ser que también necesitemos información adicional de usted. Su cooperación, paciencia y comprensión son
apreciados.
Si usted no recibe una respuesta de la Junta concerniendo su queja después de 90 días, puede ponerse en contacto con la
ocina de la Junta Estatal Examinadora de Médicos, llamando a Christina Smith. Su número de teléfono es: (609) 826-7134
ó por correo electrónico: christina.smith@lps.state.nj.us.
Por favor, reconozca que la Junta solamente tiene jurisdicción para tomar acción en contra del licenciado si éste ha
quebrantado el Acta de Práctica Médica. Con frecuencia los pacientes están descontentos con el cuidado que han recibido,
pero si la conducta del médico no ha quebrantado ninguna ley o regularización no tendremos ninguna base para imponer
acciones disciplinarias al médico. Usted también tiene que tener en cuenta que si la Junta determina que el médico no se ha
pasado del límite que la ley pone para ser disciplinado, un paciente que ha sido dañado puede todavía proseguir con una
acción de derecho privada, si una demanda se hace dentro del tiempo permitido por la ley. Si usted cree que una acción de
derecho privada es necesaria, puede consultar con un abogado para asegurarse que sus derechos están protegidos.
Aunque no podamos decirle cuando la Junta puede completar la investigación, le avisaremos por escrito cuando una
determinación nal se haya hecho. Gracias por presentar su queja con la Junta. Esperamos atender a su queja lo más pronto
posible.
New Jersey Ofce of the Attorney General
Division of Consumer Affairs
State Board of Medical Examiners
140 East Front Street, 2nd Floor, P.O. Box 183
Trenton, New Jersey 08625
(609) 826-7100
Formulario de Quejas / Examinador de Médicos
Por favor imprima claramente.
Tenga en cuenta, por favor, que este formulario de queja junto con cualesquiera documentos que usted haya adjuntado a éste, serán
tratados de una manera condencial durante el tiempo que la Junta investigará los alegatos que usted ha hecho. Los documentos
serán considerados condenciales si la Junta concluye que no hay causa de acción en contra del médico acerca del cual usted ha
puesto una queja. Si el Procurador General (Attorney General) determina que una acción de implementación se debe iniciar, los
documentos que usted ha remitido se pueden usar como evidencia, y lo podremos llamar para que testique.
Si una acción disciplinaria se toma en contra del médico acerca del cual usted ha puesto una queja, basada en parte o en total en
sus documentos, entonces su queja se considerará como “documento del gobierno” y se puede revelar en respuesta a alguien que
lo recueste de acuerdo con la ley de Acta de Documentos Abiertos al Público (Open Public Records Act or OPRA). Sin embargo,
expedientes relacionados con la historia individual médica, psiquiátrica o psicológica, diagnosis, tratamiento o evaluación no
son “documentos del gobierno” sujetos a escrutinio público de acuerdo con OPRA, y de esa manera, referencias a su nombre y
cualquier otra información que pueda identicarlo será removida, si se cree necesario, de cualquier documento reportado que ha
sido pedido de acuerdo con OPRA.
Información del Consumidor: Queja Reportada en contra de:
Nombre: ______________________________________ Nombre: ______________________________________
DireccióN: _____________________________________ Nombre De Negocios: ____________________________
ciuDaD: ________________________________________ DireccióN: _____________________________________
estaDo: ________________ cóDigo Postal: __________ ciuDaD: ________________________________________
teléfoNo De casa: _______________________________ estaDo: _________________ cóDigo Postal: _________
teléfoNo De trabajo: ____________________________ teléfoNo De casa: _______________________________
Número De fax: _________________________________ título: _______________________________________
correo electróNico: _____________________________ Número De liceNcia (si lo sabe): ____________________
fecha: ________________________________________ fecha De tratamieNto/servicio:
De: _____________________ a: ___________________
1. ¿Cuál es la relación entre el consumidor y la persona que ha puesto la queja?
Uno mismo Esposa/o
Padre/Madre Hijo/a
Amigo/a Hermano/a
Guardián Legal Otro (explique) ________________________________
2. Por favor provea la siguiente información acerca del consumidor o paciente si él o ella es distinto de la persona que presenta la
queja.
Nombre: ___________________________________________________Fecha de nacimiento: _________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________
Teléfono de Casa: _________________________________ Teléfono de Trabajo: ____________________________
(incluya prejo)
(incluya prejo) (incluya prejo)
Mes Día Año
(incluya prejo) (incluya prejo)
Calle Ciudad Estado Código Postal
(incluya prejo)
PrivaDo Público
3. Por favor provea la siguiente información acerca de cualquier otro practicante o licenciado envuelto en el asunto acerca
del cual usted ha presentado una queja.
Nombre: ______________________________________________________________________________________
Título: ________________________________________ Número de Licencia: ______________________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________
Teléfono: ________________________________________
Nombre: ______________________________________________________________________________________
Título: ________________________________________ Número de Licencia: ______________________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________
Teléfono: ________________________________________
4. Por favor provea lo siguiente acerca de cualquiera que fue testigo en el asunto en el cual usted ha presentado una
queja.
Nombre: ______________________________________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________
Teléfono de día: ________________________________ Teléfono de noche: _______________________________
Nombre _______________________________________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________
Teléfono de día: ________________________________ Teléfono de noche: _______________________________
5. ¿Cuál es la razón de su queja? (Por favor marque todo lo que se aplique y provea cualquier comentario adicional en
una página separada.)
Administrativo Publicidad Honorarios/Prácticas de facturas
Fraude Incompetencia Fraude de Seguros
Mala conducta de profesión/ocupación
Mala conducta de Sexualidad
Abuso de Estupefacientes/Incapacitado
Práctica sin licencia
Por favor explique brevemente el problema si no está en la lista de arriba.:
______________________________________________________
6. Por favor describa las circunstancias de su queja en el orden que pasaron. Imprima claramente. Usted puede usar páginas
adicionales si las necesita.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Calle Ciudad Estado Código Postal
Calle Ciudad Estado Código Postal
Calle Ciudad Estado Código Postal
Calle Ciudad Estado Código Postal
(incluya prejo)
(incluya prejo)
(incluya prejo) (incluya prejo)
(incluya prejo) (incluya prejo)
7. Por favor describa cualquier acción que hizo para resolver el problema antes de contactar la Junta. Recuerde: imprima
claramente. Puede usar papel adicional si lo necesita.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Todas las quejas tienen que estar acompañadas de copias que se puedan leer (NO ORIGINALES) que estén relacionadas
con su queja como contratos, facturas, recibos, cheques cobrados, correspondencia u otros documentos que usted crea
que estén relacionados con su queja.
8. Yo certico que las declaraciones hechas por mí en esta queja son verdaderas y todos los documentos adjuntos son
copias auténticas. Yo sé que si algunas de estas declaraciones hechas por mí, con todo conocimiento, son falsas, estoy
sujeto a castigo.
__________________________________________ ____________________
Firma* Fecha
Envíelo a:
Division of Consumer Affairs
State Board of Medical Examiners
P.O. Box 183
Trenton, NJ 08625
* Este certicado tiene que estar rmado por la persona que ha completado este formulario.
Rev. 3/17/06
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