Fillable Proceso de la Queja New Jersey Ofce of (State of New Jersey, Dept. of Law & Pub. Safety, Office of the Attorney General)

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Proceso de la Queja New Jersey Ofce of (State of New Jersey, Dept. of Law & Pub. Safety, Office of the Attorney General)

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New Jersey Ofce of the Attorney General
Division of Consumer Affairs
State Board of Marriage and Family Therapy Examiners
124 Halsey Street, 6th Floor, P.O. Box 45007
Newark, New Jersey 07101
(973) 504-6582
Proceso de la Queja
LaJuntaEstatalExaminadoradeTerapiadeFamiliayMatrimonio(StateBoardofMarriageandFamilyTherapyExaminers),
unaunidaddentrodelaDivisióndeAsuntosdelConsumidor,tomasuresponsabilidadseriamente.Unacopiadesuquejasele
mandaráallicenciado,conelcualtieneunproblema,conunacartadelaJuntarequiriendounarespuestadetalladaescritaa
losalegatosdesuqueja.Unavezquelarespuestasehayarecibido,serárevisadaypodrárecomendarseunadecisiónsobre
elparticular.SilaJuntanecesitainformaciónadicional,selepuedepedirallicenciadoencontradelcualhapuestolaqueja,
queaparezcaparahacerlepreguntasacercadelasunto.
Porfavor,tengaencuentaquecualquierinformaciónqueustedproveaenelformulariodequejapuedeestarsujeta
aescrutiniopúblico.Sisehaceunainvestigaciónsobreelasunto,lainformaciónestarádisponiblealpúblicosolamente
despuésquelainvestigaciónhayasidoterminada.Ustedtambiénestáavisadoqueelformulariodequejaesun“documento
delgobierno”,sujetoaescrutiniopúblicodeacuerdoconlaley“ActadeDocumentosAbiertosalPúblico”(OpenPublic
RecordsActorOPRA),asícomolosdocumentosremitidosconsuqueja.
UstedestáademásavisadoquedeacuerdoconlaOrdenEjecutivaNº26,4.b.1.,informaciónhistorialmédica,psiquiátrica
opsicológica,diagnosis,tratamientooevaluaciónpertinenteacualquierindividuonoesdocumentodelgobiernoynoestá
sujetaarevelaciónpública.
Unadecisiónsobreelparticularpuedetardarvariosmeses.Porfavor,comprendaquelaJuntasolopuedetomaracción
formalsiencuentrasucientebasedequeellicenciadoquebrantólasleyesolasnormasdelEstado.SilaJuntadetermina
queserequiereacciónformal,elasuntosepuedereferiralaocinadelProcuradorGeneral(AttorneyGeneral).Enesecaso,
cargosformalessepuedenponerencontradellicenciadoyseledaráallicenciadounaoportunidadparadefenderse.Este
procesopuedetardarmuchotiempo.
Silaquejatienequevercondineroquehapagado,tengaencuentaquelaJuntatienejurisdicciónlimitadasobrelos
preciosquelosprofesionalescargan.SilaJuntadeterminaquenohaysucientemotivoparatomaraccióndisciplinaria,
perodeterminaqueelasuntoenvuelveunpago,suquejasepuedemandaralaUnidaddeAlternativaResolucióndeDisputa
(AlternativeDisputeResolutionUnitoADR).LaUnidaddelaAlternativaResolucióndeDisputaesunamediacióngratis
queayudaaresolvermuchoscasos.
Hasta que una determinación nal se haya hecho, la Junta no puede promulgar información sobre elasunto.Sele
noticaráporescritocuandounadeterminaciónnalsehayahecho.
New Jersey Ofce of the Attorney General
Division of Consumer Affairs
State Board of Marriage and Family Therapy Examiners
124 Halsey Street, 6th Floor, P.O. Box 45007
Newark, New Jersey 07101
(973) 504-6415
Formulario de Quejas / Terapia de Familia y Matrimonio
Por favor imprima claramente.
Porfavor,tengaencuentaquecualquierinformaciónqueustedproveaenelformulariodequejapuedeestarsujetaaescrutinio
público.Sisehaceunainvestigaciónsobreelasunto,lainformaciónestarádisponiblealpúblicosolamentedespuésquela
investigaciónhayasidoterminada.Ustedtambiénestáavisadoqueelformulariodequejaesun“documentodelgobierno”,
sujetoaescrutiniopúblicodeacuerdoconlaley“ActadeDocumentosAbiertosalPúblico”(OpenPublicRecordsActor
OPRA),asícomolosdocumentosremitidosconsuqueja.
UstedestáademásavisadoquedeacuerdoconlaOrdenEjecutivaNº26,4.b.1.,informaciónhistorialmédica,psiquiátrica
opsicológica,diagnosis,tratamientooevaluaciónpertinenteacualquierindividuonoesdocumentodelgobiernoynoestá
sujetaarevelaciónpública.
InformacióndelConsumidor: QuejaReportadaencontrade:
Nombre: ______________________________________ Nombre: ______________________________________
DireccióN: _____________________________________ NombreDeNegocios:____________________________
ciuDaD:________________________________________ DireccióN: _____________________________________
estaDo:________________ cóDigoPostal:__________ ciuDaD:________________________________________
teléfoNoDecasa:_______________________________ estaDo:_________________ cóDigoPostal:_________
teléfoNoDetrabajo:____________________________ teléfoNoDecasa:_______________________________
NúmeroDefax:_________________________________ título: _______________________________________
correoelectróNico:_____________________________ NúmeroDeliceNcia(silosabe):____________________
fecha: ________________________________________ fechaDetratamieNto/servicio:
De:_____________________ a:___________________
1. ¿Cuáleslarelaciónentreelconsumidorylapersonaquehapuestolaqueja?
Unomismo Esposa/o
Padre/Madre Hijo/a
Amigo/a Hermano/a
GuardiánLegal Otro(explique)________________________________
2. Porfavorprovealasiguienteinformaciónacercadelconsumidoropacientesiéloellaesdistintodelapersonaquepresentala
queja.
Nombre:___________________________________________________Fechadenacimiento:_________________
Dirección:_____________________________________________________________________________________
TeléfonodeCasa:_________________________________ TeléfonodeTrabajo:____________________________
(incluyaprejo)
(incluyaprejo) (incluyaprejo)
MesDíaAño
(incluyaprejo) (incluyaprejo)
Calle Ciudad Estado CódigoPostal
(incluyaprejo)
PrivaDo Público
3. Porfavorprovealasiguienteinformaciónacercadecualquierotropracticanteolicenciadoenvueltoenelasuntoacerca
delcualustedhapresentadounaqueja.
Nombre:______________________________________________________________________________________
Título:________________________________________ NúmerodeLicencia:______________________________
Dirección:_____________________________________________________________________________________
Teléfono:________________________________________
Nombre:______________________________________________________________________________________
Título:________________________________________ NúmerodeLicencia:______________________________
Dirección:_____________________________________________________________________________________
Teléfono:________________________________________
4. Por favor provealosiguiente acerca de cualquiera que fue testigoenel asunto en el cual usted ha presentadouna
queja.
Nombre:______________________________________________________________________________________
Dirección:_____________________________________________________________________________________
Teléfonodedía: ________________________________ Teléfonodenoche: _______________________________
Nombre_______________________________________________________________________________________
Dirección:_____________________________________________________________________________________
Teléfonodedía: ________________________________ Teléfonodenoche: _______________________________
5. ¿Cuáleslarazóndesuqueja? (Por favor marque todo lo que se aplique y provea cualquier comentario adicional en
una página separada.)
Administrativo Publicidad Honorarios/Prácticasdefacturas
Fraude Incompetencia FraudedeSeguros
Malaconductadeprofesión/ocupación
MalaconductadeSexualidad
AbusodeEstupefacientes/Incapacitado
Prácticasinlicencia
Porfavorexpliquebrevementeelproblemasinoestáenlalistadearriba.:
______________________________________________________
6. Porfavordescribalascircunstanciasdesuquejaenelordenquepasaron.Imprimaclaramente.Ustedpuedeusarpáginas
adicionalessilasnecesita.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Calle Ciudad Estado CódigoPostal
Calle Ciudad Estado CódigoPostal
Calle Ciudad Estado CódigoPostal
Calle Ciudad Estado CódigoPostal
(incluyaprejo)
(incluyaprejo)
(incluyaprejo)  (incluyaprejo)
(incluyaprejo)  (incluyaprejo)
7. PorfavordescribacualquieracciónquehizopararesolverelproblemaantesdecontactarlaJunta.Recuerde:imprima
claramente.Puedeusarpapeladicionalsilonecesita.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Todaslasquejastienenqueestaracompañadasdecopiasquesepuedanleer(NOORIGINALES)queesténrelacionadas
consuquejacomocontratos,facturas,recibos,chequescobrados,correspondenciauotrosdocumentosqueustedcrea
queesténrelacionadosconsuqueja.
8. Yocerticoquelasdeclaracioneshechaspormíenestaquejasonverdaderasytodoslosdocumentosadjuntosson
copiasauténticas.Yoséquesialgunasdeestasdeclaracioneshechaspormí,contodoconocimiento,sonfalsas,estoy
sujetoacastigo.
__________________________________________ ____________________
Firma* Fecha
Envíeloa:
Division of Consumer Affairs
State Board of Marriage and Family Therapy Examiners
P.O. Box 45007
Newark, NJ 07101
*Estecerticadotienequeestarrmadoporlapersonaquehacompletadoesteformulario.
Rev.3/17/06
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