![](https://var.fill.io/uploads/pdfs/html/0b9065c5-bb5b-4196-aa3d-65a364eeeea4/bg3.png)
3. Porfavorprovealasiguienteinformaciónacercadecualquierotropracticanteolicenciadoenvueltoenelasuntoacerca
delcualustedhapresentadounaqueja.
Nombre:______________________________________________________________________________________
Título:________________________________________ NúmerodeLicencia:______________________________
Dirección:_____________________________________________________________________________________
Teléfono:________________________________________
Nombre:______________________________________________________________________________________
Título:________________________________________ NúmerodeLicencia:______________________________
Dirección:_____________________________________________________________________________________
Teléfono:________________________________________
4. Por favor provea lo siguiente acerca de cualquiera que fue testigo en el asunto en el cual usted ha presentado una
queja.
Nombre:______________________________________________________________________________________
Dirección:_____________________________________________________________________________________
Teléfonodedía: ________________________________ Teléfonodenoche: _______________________________
Nombre_______________________________________________________________________________________
Dirección:_____________________________________________________________________________________
Teléfonodedía: ________________________________ Teléfonodenoche: _______________________________
5. ¿Cuáleslarazóndesuqueja? (Por favor marque todo lo que se aplique y provea cualquier comentario adicional en
una página separada.)
Administrativo Publicidad Honorarios/Prácticasdefacturas
Fraude Incompetencia FraudedeSeguros
Malaconductadeprofesión/ocupación
MalaconductadeSexualidad
AbusodeEstupefacientes/Incapacitado
Prácticasinlicencia
Porfavorexpliquebrevementeelproblemasinoestáenlalistadearriba.:
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6. Porfavordescribalascircunstanciasdesuquejaenelordenquepasaron.Imprimaclaramente.Ustedpuedeusarpáginas
adicionalessilasnecesita.
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Calle Ciudad Estado CódigoPostal
Calle Ciudad Estado CódigoPostal
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(incluyaprejo)
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