3. Por favor provea la siguiente información acerca de cualquier otro licenciado envuelto en el asunto acerca del cual usted
ha presentado una queja.
Nombre: ______________________________________________________________________________________
Título: ________________________________________ Número de Licencia: ______________________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________
Teléfono: ________________________________________
Nombre: ______________________________________________________________________________________
Título: ________________________________________ Número de Licencia: ______________________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________
Teléfono: ________________________________________
4. Por favor provea lo siguiente acerca de cualquiera que fue testigo en el asunto en el cual usted ha presentado una
queja.
Nombre: ______________________________________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________
Teléfono de día: ________________________________ Teléfono de noche: _______________________________
Nombre _______________________________________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________
Teléfono de día: ________________________________ Teléfono de noche: _______________________________
5. ¿Cuál es la razón de su queja? (Por favor marque todo lo que se aplique y provea cualquier comentario adicional en
una página separada.)
Administrativo Publicidad Honorarios/Prácticas de facturas
Fraude Incompetencia Fraude de Seguros
Mala conducta de profesión/ocupación
Mala conducta de Sexualidad
Abuso de Estupefacientes/Incapacitado
Práctica sin licencia
Por favor explique brevemente el problema si no está en la lista de arriba.:
______________________________________________________
6. Por favor describa las circunstancias de su queja en el orden que pasaron. Imprima claramente. Usted puede usar páginas
adicionales si las necesita.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Calle Ciudad Estado Código Postal
Calle Ciudad Estado Código Postal
Calle Ciudad Estado Código Postal
Calle Ciudad Estado Código Postal
(incluya prejo)
(incluya prejo)
(incluya prejo) (incluya prejo)
(incluya prejo) (incluya prejo)