West Florida Physician Network, LLC, dba Pinnacle Medical Group
Consentimiento Para Tratamiento Acuerdo y Pago
Por la presente autorizo West Florida Red Médico, LLC para utilizar y / o divulgar mi información de salud que me identifica específicamente
o que quepa prever razonablemente que solía identificar a llevar a cabo las operaciones de mi tratamiento, pago y atención médica.
El tratamiento incluye pero no se limita a: la gestión y ejecución de todos los tratamientos, la administración de cualquier necesidad
anestésicos, el uso de la medicación prescrita, la realización de procedimientos tales que se juzgue necesario o conveniente en el
tratamiento de este paciente, como los procedimientos de diagnóstico, la toma y utilización de las culturas y de otras pruebas de
laboratorio médicamente aceptados, los cuales en el juicio del médico tratante o sus designados asignadas puede ser considerado
médicamente necesario o aconsejable.
El pago incluye pero no se limita a: la autorización de pago directamente al oeste de la Florida de la red del médico, LLC del beneficio
de otro modo pagadero a mí. Por la presente reconozco la liberación de mis registros médicos a las aseguradoras de terceros o personas
autorizadas a quien divulgación sea necesaria para establecer o cobrar una tarifa por los servicios prestados, como los servicios de
facturación y cobranza, los pagadores de seguros, compañías de seguros de accidentes de auto, o para el trabajo relacionado lesión a mi
empleador o la persona entienda que soy financieramente responsable de los gastos que no están cubiertos. Reconozco que los registros
del paciente pueden ser almacenados electrónicamente y puestos a disposición a través de redes informáticas.
Operaciones de atención médica incluyen pero no se limitan a: la liberación de mi información médica a cualquiera de mis médicos y sus
oficinas o compañías de seguros que participan en mi cuidado o tratamiento y la calidad de dicha atención.
Entiendo que esto se da antes de cualquier diagnóstico o tratamiento específico y que estos servicios son voluntarios y que tengo el
derecho de rechazar estos servicios. Comprendo que este consentimiento continúe aún después de que un diagnóstico específico se ha
hecho y el tratamiento recomendado. Este consentimiento permanecerá en pleno vigor a menos que sea revocada por escrito y no afectará
a ninguna de las acciones que fueron tomadas antes de recibir mi revocación. Una fotocopia de esta autorización será considerada tan
válida como el original.
Paciente y / o garante es responsable de los gastos incurridos. Es una cortesía para nuestra oficina a presentar con su seguro; Sin
embargo, usted es responsable de su copago o porcentaje y que el seguro no se hace responsable de el día de su visita. Es del paciente
responsabilidad de obtener cualquier forma de referencia necesarios de su médico de atención primaria cuando se requiera. Si la referencia
no se obtiene antes de la visita, el paciente es responsable por el pago total en la fecha de servicio. Si no somos capaces de obtener el pago
en un plazo razonable de tiempo desde que el paciente / garante Colocaremos su cuenta con una agencia de cobros que le dejará
responsable de los cargos adicionales incurridos.
He leído y comprender plenamente la política de pago anterior. Estoy de acuerdo en remitir a West Florida Red Médico, LLC
todos los pagos de seguros o de terceros que recibo por servicios prestados a mí inmediatamente después de recibirlo.
Inicial del Paciente: _________
Cedo los beneficios pagaderos por sus servicios a West Florida Red Médico, LLC. Inicial del Paciente: _________
Servicios de Radiología: Reconozco debería requerir los servicios de radio-gráfica que recibirá dos cargos separados, uno de
Pinnacle Medical Group y el otro de un grupo médico no Pinnacle y el otro de un médico fuera de Pinnacle Medical Group leer
el examen. Inicial del Paciente: _________
MEDICARE POR VIDA AUTORIZACIÓN
Certifico que la información que me ha dado en la solicitud de pago bajo el Título XVII de la Ley del Seguro Social es correcta. Autorizo a
cualquier poseedor de información médica sobre mí para liberar a la Administración del Seguro Social de sus intermediarios o portadores
cualquier información necesaria para tal o una reclamación de Medicare relacionadas. Solicito que el pago de los beneficios autorizados se
abonarán en mi nombre. Cedo los beneficios pagaderos por servicios al médico u organización suministrando los servicios o autorizo dicho
médico u organización que presente un reclamo de pago a Medicare.
Cedo los beneficios pagaderos por sus servicios a West Florida Red Médico, LLC. Inicial del Paciente: _________
Solicito esta autorización también se aplican a todos los demás seguros. Inicial del Paciente: _________
Certifico que he leído y entendido las declaraciones anteriores y consentimiento total y voluntario a sus contenidos.
Firma del Paciente_____________________________________________________________________________
Fecha _________________________ Paciente Fecha de Nacimiento ________________
