Fillable Peticin Para Solicitud De Servicios AHCCCS Cuidado De (Arizona Health Care Cost Containment System)

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Peticin Para Solicitud De Servicios AHCCCS Cuidado De (Arizona Health Care Cost Containment System)

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U.S.A. forms for Arizona Health Care Cost Containment System

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DE-101SP & DE-202SP combo form (01/2022) 1 de 7
Petición Para Solicitud De Servicios AHCCCS
Cuidado De Largo Plazo
Dirección
Para iniciar el proceso de solicitud, puede llamarnos al 888-621-6880 (línea gratuita). También
puede completar este formulario y devolverlo utilizando uno de los métodos que se
encuentran en la página 4 de este formulario de solicitud.
Información del/de la solicitante
Nombre del/de la solicitante (Apellido, Nombre,
Segundo Nombre)
Fecha de Nacimiento del/de la
Solicitante:
Número del Seguro Social del/de la Solicitante:
Hombre Mujer
Estado Civil:
Nunca ha estado Casado Casado/a (o separado/a si no se ha
divorciado legalmente)
Divorciado/a Viudo/a Fecha en que Murió Su Cónyuge:
Nombre del/de la Cónyuge (Apellido, Nombre,
Segundo Nombre):
Fecha de Nacimiento del/de la Cónyuge:
Número del Seguro Social del/de la Cónyuge (opcional si no se aplique):
Dirección Postal del/de la Solicitante (si es
diferente)
Correo electrónico
Información sobre el/la Representante Autorizado/ Cónyuge/ y el tutor/Conservador/a
Legal
Nombre del/ de la Representante Autorizado/a del/ de
la Cliente)
Relación con el/la Solicitante
Nombre del/de la Tutor/Conservador/a legal del/de la
Cliente.
Relación con el/la Solicitante
Domicilio autorizado para recibir correo del/de la Representante
Ciudad
Estado
Código Postal
DE-101SP & DE-202SP combo form (01/2022) 2 de 7
Número Telefónico
Correo electrónico
Domicilio autorizado para recibir correo del/de la Representante del/de la
Tutor/Conservador/a
Ciudad
Estado
Código Postal
Número Telefónico
Correo electrónico
Vivienda Actual del Cliente
¿A dónde reside el/la solicitante
actualmente?
Hospital Centro de Enfermeria
En Casa Otro:
Fecha admitida
Fecha de Salida Anticipada
Nombre del Hospital, Vivienda Asistida or Centro de
Enfermeria
Número Telefónico
Domicilio del Hospital, Vivienda Asistida or Centro de Enfermeria
Ciudad
Estado
Código Postal
Alojamientos para cartas impresas
¿Tiene el cliente, representante autorizado o guardián legal una discapacidad visual que
requiere un formato alternativo para cartas imprimidas?
No Si Si es que si, quien necesita la acomodación:
Si es que si, cual tipo de formato alternativo necesita? Por favor, elija una opción:
PDF legible mandado por correo electrónico seguro
Cartas con letras grandes mandadas por el correo US serán proveídas en Font Arial 24.
Otro:
Preguntas Adicionales
¿El/la cliente necesita ayuda para pagar gustos
médicos de los últimos tres meses?
¿Esta embarazada la person que ne necesita
ayuda con los gastos médicos o tuvo un
embarazo en los últimos 5 meses?
Sí No
Cuales meses?
Sí No
¿Ya recibe servicios el cliente de la División de
Discapacidades del Desarrollo [DES Division of
Developmental Disabilities]?
Sí No
Si es asi, la fecha que comenzaron los
servicios:
Antes de los 18 años de edad, ¿se le
diagnosticó al cliente alguna de las siguientes
condiciones médicas? Marque todo lo que
corresponda.
Autismo
Parálisis Cerebral
Discapacidad Intelectual/Cognitivo
Desorden de Convulsiones
Si el cliente tiene menos de 6 años, ha sido
diagnosticado el cliente con detrazo del
desarollo?
Sí No
DE-101SP & DE-202SP combo form (01/2022) 3 de 7
Es el/cliente fideicomitente, fideicomisario/a, o
beneficario/a de alguna clase de fideicomiso?
Sí No
Ha vendido, cambiado, trasladado o regalado
bienes el cliente durante los últimos cinco años?
Sí No
Información sobre la entrevista: Se require una entrevista para completer el proceso de la
solicitud de ALTCS.No es necesario que el/la cliente asista a la entrevista sobre las finanzas si
el/la tutor/conservador/a o representante autorizado complete la entrevista por el/la solicitante.
¿Cuáles días y horas le convienen más para completar la entrevista?
Lunes
Hora:
Martes
Hora:
Miércoles
Hora:
Jueves
Hora:
Viernes
Hora:
Necesita interprete la persona que completará la
entrevista? Sí No
Si es así, en qué idioma?
CÓMO USAREMOS SUS DATOS
La información siguiente describe cómo Health-e-Arizona, AHCCCS, el Departamento DES y
sus contratistas usarán sus datos personales.
• Usaremos su información, incluso su número de Seguro Social, para concordar con las
instituciones financieras, así como las agencias locales, estatales y federales, y nuestros
demás programas para verificar la información Los sistemas de ingreso y verificación, tales
como la Administración del Seguro Social, la agencia del Seguro de Desempleo del
Estado, y de los Sueldos Estatales, pudieran usarse. La información pudiera afectar sus
niveles de elegibilidad y sus beneficios.
• El solicitar y proporcionar información es voluntario, pero alguna información se exige para
efectuar determinaciones. Por ejemplo, deberá proporcionar o solicitar un número de
Seguro Social para cada solicitante. (A los inmigrantes que no puedan obtener un número
de Seguro Social legalmente no se les exigirá pue proporcionen alguno.) Por lo tanto, si no
proporcionara información personal, pudiera no reunir los requisitos (no resultar elegible)
para obtener los beneficios.
Nombre de la persona que rellena la forma
Número de teléfono
La persona que rellenó esta forma es el/la:
Cliente
Cónyuge del/de la cliente
Padre o madre de cliente (si el o la cliente es menor de edad)
Si hubiera marcado alguna de las casillas de más arriba, la persona que rellene esta forma
deberá:
• Marcar la casilla de más abajo; y
• Firmar esta forma al calce.
Si NO hubiera marcado alguna de las casillas, la persona que rellene esta forma podrá:
• Rellenar una forma de Representante Autorizado/a disponible en:
https://www.azahcccs.gov/Members/GetCovered/apply.html;
DE-101SP & DE-202SP combo form (01/2022) 4 de 7
• Adjuntar la forma de Representante Autorizado/a ya rellena junto con este pedido de
solicitud;
• Marcar la casilla de más abajo; y
• Firme este formulario en la página siguiente.
Pudiera entregar su pedido de solicitud sin forma de representante autorizado/a rellenada,
marcar la casilla de más abajo y firmar al calce, pero pudiera causar que el trámite de solicitud
se demorara más.
Estoy de acuerdo con permitirles que revisen las fuentes de información y la usen para
esta solicitud.
Firma
Fecha
AHCCCS cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por
motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Para enviar una solicitud de aplicación por teléfono o para obtener ayuda, comuníquese
con:
Arizona Long Term Care System (ALTCS)
llamada (número gratis): 888-621-6880
Una solicitud de solicitud completada también puede ser devuelta por:
• Fax (número gratis): 888-507-3313
• Correo Electrónico: altcsregistration@azahcccs.gov
• Correo: ALTCS
801 East Jefferson Street
MD 3900
Phoenix, AZ 85034
Una Petición de Solicitud completada también se puede llevar a
una oficina local de ALTCS
CASA GRANDE
201 East Cottonwood Lane, Suite 2
Casa Grande, Arizona 85122
PHOENIX
801 East Jefferson Street
Phoenix, Arizona 85034
CHINLE
Tseyi Shopping Center, Hwy 191
Chinle, Arizona, 86503
PRESCOTT
3262 Bob Drive, Suite 11
Prescott Valley, Arizona 86314
COTTONWOOD
1500 East Cherry Street, Suite I
Cottonwood, Arizona 86326
TUCSON
7202 E Rosewood Street, Suite 125
Tucson, Arizona 85710
FLAGSTAFF
2717 North Fourth Street, Suite 130
Flagstaff, Arizona 86004
YUMA
1800 E Palo Verde St
Yuma, Arizona 85365
KINGMAN
2400 Airway Avenue
Kingman, Arizona 86409
DE-101SP & DE-202SP combo form (01/2022) 5 de 7
Autorización para dar Información Médica
Protegida a AHCCCS
Atención cliente de ALTCS:
Por favor complete el formulario "Autorización para divulgar información de salud protegida a
AHCCCS".
Una de las siguientes personas requiere una firma en el formulario:
• Cliente;
• El padre del cliente si el cliente es menor de 18 años; o
• Tutor legal del cliente o representante legal. Se debe proporcionar una copia de los
documentos judiciales.
Devuelva este formulario completo utilizando una de las siguientes opciones de devolución.
Para cualquier pregunta, llame al (602) 417-6600 o al número gratuito (888) 621-6880. Por
favor tenga en cuenta que devolver este formulario rápidamente nos permitirá ayudarlo a
obtener documentación médica para su solicitud.
Opciones de devolución:
Fax (sin cargo): 888-507-3313
Correo electrónico: altcsregistration@azahcccs.gov
Correo: AHCCCS
801 E. Jefferson St.
MD 3900
Phoenix, AZ 85034
DE-101SP & DE-202SP combo form (01/2022) 6 de 7
Enviar la información a:
AHCCCS
801 E. Jefferson St. MD 3900
Phoenix, AZ 85034
Fax: 888-507-3313
Nombre del Trabajador de AHCCCS:
Correo electrónico:
Número de teléfono:
Nombre del/de la cliente: Fecha de la solicitud:
AHCCCS Número de ID o PID: Fecha de nacimiento:
Dirección del/de la cliente:
Número del Seguro Social (SSN):
(SSN es opcional pero podrá
ayudar al proveedor a localizar los
partes)
Para uso de clientes/solicitantes de AHCCCS que quieren que un doctor u
otra entidad proporcione a AHCCCS la información protegida acerca de su
salud.
Doy mi permiso a cualquier proveedor de servicios de salud a revelar a AHCCCS toda la
información protegida acerca de mi salud, para determinar mi eligibilidad para alguno de los
programas administrados por AHCCCS subvencionados por el gobierno. En caso necesario,
otorgo a AHCCCS permiso para compartir esta información con el Departamento de
Seguridad Económica de Arizona, la Administración de Determinación de Discapacidad, para
determinar el estado que guarda mi discapacidad.
Adicionalmente, marcando estas casillas, yo autorizo específicamente la revelación de los
siguientes tipos de expedientes médicos:
Información relacionada y/o expedientes de VIH/SIDA y enfermedades
contagiosas.
Información y/o expedientes de salud mental.
Información y/o expedientes de pruebas genéticas.
Si la información a revelarse proviene de una escuela, llene este cuadro:
Específicamente autorizo al poseedor de mi información a revelar a AHCCCS
todos mis datos escolares y de evaluación en su poder.
Al firmar esta Autorización, entiendo que:
• Las leyes estatales y federales requieren que AHCCCS mantenga confidencial la
información descrita arriba, y que podrá usar o revelar esa información únicamente
mediante mi aprobación, para los fines directamente relacionados con la administración
del programa AHCCCS, o que de otro modo la ley lo permite o requiere.
Autorización para dar Información Médica
Protegida a AHCCCS
DE-101SP & DE-202SP combo form (01/2022) 7 de 7
• Entiendo asimismo si me niego a firmar esta autorización o si la revoco, es posible que
AHCCCS no podrá determinar mi eligibilidad ahora o en el futuro para los programas
de asistencia médica subvencionados por el gobierno y administrados por AHCCCS.
En tal caso, mi solicitud para la ayuda podrá ser negada o la ayuda discontinuada.
• En cualquier momento, podré revocar esta autorización, por escrito, al llenar el
formulario de AHCCCS “Revocación de Autorización”, y enviarlo a:
Arizona Health Care Cost Containment System
Office of Legal Assistance
Attention: Privacy Officer
801 E. Jefferson, MD 6200
Phoenix, AZ 85034
Phone 602-417-4232
Fax 1-602-253-9115
Una vez que AHCCCS haya recibido la revocación, se revocará esta autorización, excepto en
la medida en que AHCCCS ya haya tomado alguna acción en base a esta autorización.
Elija uno de los siguientes:
Esta autorización se vence el:
Anote fecha específica:
Anote evento específico:
Se requiere la firma del cliente para obtener registros médicos. Si el cliente es menor de
18 años, se necesita la firma del padre del cliente. Si el cliente tiene un tutor legal o
representante legal, se necesita la firma del tutor legal o representante legal.
Firma del Cliente o de su Representante:
Firma:
Fecha:
Nombre del Cliente o de su Representante:
Relación del Representante al Cliente:
Nombre Del Testigo (Solo si cliente firmo con
una marca):
Firma del Testigo:
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Peticin Para Solicitud De Servicios AHCCCS Cuidado De (Arizona Health Care Cost Containment System)

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