Fillable (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)` (ACEs Aware)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)` (ACEs Aware) Form

Use Fill to complete blank online ACES AWARE pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)` (ACEs Aware)

On average this form takes 54 minutes to complete

The (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)` (ACEs Aware) form is 24 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 0 check-boxes
  • 217 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your ACEs Aware forms online.

BROWSE ACES AWARE FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
Armenian(2020(
Հարցաթերթիկ մանկության անցանկալի դեպքերի և կյանքի նշանակալի իրադարձությունների մասին
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)`երեխա (Child)
Պետք է լրացվի Խնամողի կողմից
Այսօրվա ամսաթիվը`
Երեխայի անունը` Ծննդյան ամսաթիվը`
Ձեր անունը` Հարաբերությունը երեխայի հետ`
Շատ ընտանիքներում կյանքի սթրեսային իրադարձություններ են տեղի ունենում։ Ժամանակի ընթացքում
նման դեպքերը կարող են ազդել Ձեր երեխայի կյանքի և բարօրության վրա։ Մենք ցանկա նում ենք Ձեզ
հարցեր տալ Ձեր երեխայի մասին, որպեսզի կարողա նանք օգնել նրան հնարավորին չափ առողջ լինել։
Ձեր երեխայի ծնվելուց հետո նա երբևէ տեսե՞լ է հետևյալները կամ ներկա եղե՞լ է դրանց ժամանակ։
Խնդրում ենք նշել անցյալի և ներկայի դեպքերը։ Խնդրում ենք հաշվի առնել, որ որոշ հարցեր բաղկացած են
մեկից ավելի մասից, որոնք միմյանցից բաժանված են «ԿԱՄ»-ով։ Եթե նման հարցի մասերից որևէ մեկի
պատասխանը «Այո» է, ապա ամբողջ հարցի պատասխանը «Այո» է։
Child (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
1-ին
§ Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որն ազատազրվել/բանտարկվել է։
§ Ձեր կարծիքով Ձեր երեխան երբևէ իրեն աջակցությունից զրկված, չսիրվա ծ և/կամ անպաշտպան զգացե՞լ է։
§
Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որը հոգեկան առողջության հետ կապված խնդիրներ է
ունեցել (օրինակ` ընկճախտ, շիզոֆրենիա , երկբևեռ խանգարում, PTSD կամ տագնապային խանգարում)։
§ Պատահե՞լ է, որ ծնողը/խնամողը երբևէ վիրավորի, նվաստացնի կա մ ճնշի Ձեր երեխային։
§ Երեխայի կենսաբանական ծնողը կա մ նրա որևէ խնամող երբևէ ոգելից խմիչքների, թմրադեղերի կամ դեղատոմսով
տրվող դեղերի չարաշահման հետ կապված խնդիրներ ունեցել է, կամ այժմ ունի՞։
§
Երբևէ եղե՞լ է, որ Ձեր երեխան իր որևէ խնամողի կողմից պատշաճ խնամք չստանա (օրինակ` վտանգա վոր
իրավիճակում պաշտպանություն չստանա կամ հիվանդ կամ վնասված վիճակում խնամք չստանա` նույնիսկ այն
դեպքում, երբ դա հնարավոր է եղել ապահովել)։
§
Ձեր երեխան երբևէ տեսել կամ լսե՞լ է որ ինչ-որ մեկը բղավի նրա ծնողի/խնամողի վրա, հայհոյի, վիրավորի կամ
նվաստացնի նրան։ ԿԱՄ Ձեր երեխ ան երբևէ տեսել կամ լսե՞լ է որ իր ծնողին/խնամողին ապտակեն, ոտքով կամ
բռունցքով հարվածեն կամ զենքով վիրա վորեն։
§ Ձեր տանը կա՞ այնպիսի մեծահասակ, որը հաճախ կամ շատ հաճախ հրում, քաշում, ապտակում է Ձեր երեխային կամ
ինչ-որ բան է նետում նրա վրա ։ ԿԱՄ Պատ ահե՞լ է, որ Ձեր տանը որևէ մեծահա սակ երբևէ Ձեր երեխային այնքան
ուժգին հարվածի, որ հար վա ծի տեղը մնա կամ երեխան վնասվածք ստա նա ։ ԿԱՄ Ձեր տանը բնակվող որևէ
մեծահասակ երբևէ սպառնա ցե՞լ է Ձեր երեխային կամ այնպիսի բան արել, որ երեխան վախենա վնասվելուց։
§
Ձեր երեխան երբևէ սեռական բնույթի ոտնձգության ենթարկվե՞լ է։ Օրինակ`որևէ մեկը ձեռք է տվել Ձեր երեխային
կամ նրան ասել, որ երեխան իրեն ձեռք տա անցանկալի ձևով կամ այնպես արել, որ երեխան իրեն վատ զգա կամ
երբևէ փորձել է Ձեր երեխայի հետ օրալ, անալ կամ վագինա լ սեռական հա րա բերություն ունենալ։
§
Երեխայի խնամող(ներ)ի հարաբերությունների միջև երբևէ զգալի փոփոխություններ եղե՞լ էն։ Օրինակ`
ծնողը/խնամողն ամուսնալուծվել կամ բաժանվել է, կամ կենակիցը փոխադրվել է Ձեր տանն ապրելու կամ հեռացե լ է
տնից։
Նշեք այս առաջին բաժնի «Այո» պատասխանների թիվը`
Խնդրում ենք շարունակել պատասխանել հարցաթերթիկի հակառա կ կողմի հարցերին։
2-րդ
§ Ձեր երեխան երբևէ Ձեր թաղում, համա յնքում կամ դպրոցում տեղի ունեցած վայրագություն տեսե՞լ է, լսել՞լ է կամ
դրա զոհը եղե՞լ է։ (օրինակ` սպա ռնալիքներ, հա րձ ակո ւմ կամ այլ վայրագություն, պատերազմ կամ ահաբեկչություն)։
§
Ձեր երեխան խտրականության ենթարկվե՞լ է (օրինակ` ճնշման ենթարկվել, նվաստա ցվել կամ հեռացվել` իր
ռասայի, ազգային պատկանելության, սեռական ինքնության, սեռական կողմնորոշման, դավանա նքի, ուսման հետ
կապված դժվարությունների կամ անկարողությունների պատճառով)։
§
Ձեր երեխան երբևէ բնակության հետ կապված խնդիրներ ունեցե՞լ է (օրինակ` եղե՞լ է անապաստան, առանց
մշտական բնակության վայրի, վեցա մսյա ժա մանա կահա տվա ծում ավելի քան երկու անգամ փոխե՞լ է
բնակության վայրը, տնից վտարվե՞լ է, կա մ նրա տունը բռնագրավվե՞լ է պարտքի դիմաց, կամ նա ստիպված
եղե՞լ է տարբեր ընտանիքների կամ ընտանիքի տարբեր անդամների հետ ապրել)։
§ Դուք երբևէ մտահոգվե՞լ եք, որ Ձեր երեխան բավա րա ր չափով սնունդ չուն ի , կամ որ Ձեր երեխայի սնունդը կա րող է
վերջանալ ավելի վաղ, քան Դուք կհասցնեք սնունդ գնել։
§ Ձեր երեխային երբևէ բաժանե՞լ են իր ծնողից կամ խնամողից` նրան հոգեծնողի խնամքին հանձնելու կամ
ներգաղթի պատճառով։
§ Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որը լուրջ ֆիզիկական հիվանդություն կամ
հաշմանդամություն է ունեցել։
§
Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի կամ խնամողի հետ, որը մահացել է։
Նշեք երկրորդ բաժնի «Այո» պատասխանների թիվը`
Child (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
Armenian(2020(
Armenian(2020(
Հարցաթերթիկ մանկության անցանկալի դեպքերի և կյանքի նշանակալի իրադարձությունների մասին
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (P
EARLS)`երեխա (Child)
Պետք է լրացվի Խնամողի կողմից
Այսօրվա ամսաթիվը`
Երեխայի անունը` Ծննդյան ամսաթիվը`
Ձեր անունը` Հարաբերությունը երեխայի հետ`
Շատ ընտանիքներում կյանքի սթրեսա յին իրադա րձություններ են տեղի ունենում։ Ժամանակի ընթացքում նման
դեպքերը կարող են ազդել Ձեր երեխայի կյանքի և բարօրության վրա ։ Մենք ցանկանում ենք Ձեզ հարցեր տալ Ձեր
երեխայի մասին, որպեսզի կա րողանա նք օգնել նրա ն հն արա վոր ին չա փ առողջ լինել։
Ձեր երեխայի ծնվելուց հետո նա երբևէ տեսե՞լ է հետևյալները կամ ներկա եղե՞լ է դրանց ժամանակ։ Խնդրում ենք
նշել անցյալ
ի և ներկայի դեպքերը։ Խնդրում ենք հաշվի առնել, որ որոշ հարցեր բաղկացած են մեկից ավելի մասից, որոնք
միմյանցից բաժանված են «ԿԱՄ»-ով։ Եթե նման հար ցի մա սերից որևէ մեկի պատասխանը «Այո» է, ապա ամբողջ հարցի
պատասխանը «Այո» է։
1-ին
Խնդրում ենք նշան դնել «Այո» վանդակում, որտեղ
§
Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որն ազատազրվել/բանտարկվել է։
Այո
☐
Ոչ
☐
§
Ձեր կարծիքով Ձեր երեխան երբևէ իրեն աջակցությունից զրկված, չսիրվա ծ և/կամ անպաշտպան
զգացե՞լ է։
Այո
☐
Ոչ
☐
§ Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որը հոգեկան առողջության
հետ կապված խնդիրներ է ունեցել (օրինակ` ընկճախտ , շիզոֆրենիա , երկբևեռ խանգարում,
PTSD կամ տագնապային խանգարում)։
Այո
☐
Ոչ
☐
§
Պատահե՞լ է, որ ծնողը/խնամողը երբևէ վիրավորի, նվաստացնի կա մ ճնշի Ձեր երեխային։
Այո
☐
Ոչ
☐
§ Երեխայի կենսաբանական ծնողը կա մ նրա որևէ խնամող երբևէ ոգելից խմիչքների, թմրադեղերի
կամ դեղատոմսով տրվող դեղերի չարաշա հ մ ան հետ կապվա ծ խնդիրներ ունեցել է, կամ այժմ ունի՞։
Այո
☐
Ոչ
☐
§ Երբևէ եղե՞լ է, որ Ձեր երեխան իր որևէ խնամողի կողմից պատշաճ խնամք չստանա (օրինակ`
վտանգավոր իրավիճակում պաշտպանություն չստանա կամ հիվանդ կամ վնասված
վիճակում խնամք չստանա` նույնիսկ այն դեպքում, երբ դա հնարավոր է եղել ապահովել)։
Այո
☐
Ոչ
☐
§ Ձեր երեխան երբևէ տեսել կամ լսե՞լ է որ ինչ-որ մեկը բղավի նրա ծնողի/խնամողի վրա, հայհոյի,
վիրավորի կամ նվաստացնի նրա ն։ ԿԱՄ Ձեր երեխան երբևէ տեսել կամ լսե՞լ է որ իր
ծնողին/խնամողին ապտակեն, ոտքով կամ բռունցքով հարվ ածե ն կամ զենքով վիրավորեն։
Այո
☐
Ոչ
☐
§ Ձեր տանը կա՞ այնպիսի մեծահասակ, որը հաճախ կամ շատ հաճախ հրում, քաշում, ապտակում է Ձեր
երեխային կամ ինչ-որ բան է նետում նրա վրա։ ԿԱՄ Պատ ահե՞լ է, որ Ձեր տանը որևէ մեծահա սակ
երբևէ Ձեր երեխային այնքան ուժգին հարվածի, որ հարվածի տեղը մնա կամ երեխան վնասվածք
ստանա։ ԿԱՄ Ձեր տանը բնակվող որևէ մեծահա սակ երբևէ սպառնացե՞լ է Ձեր երեխա յին կա մ
այնպիսի բան արել, որ երեխան վախենա վնա սվելուց։
Այո
☐
Ոչ
☐
§ Ձեր երեխան երբևէ սեռական բնույթի ոտնձգության ենթարկվե՞լ է։ Օրինակ`որևէ մեկը ձեռք է տվել
Ձեր երեխային կամ նրան ասել, որ երեխան իրեն ձեռք տա անցանկալի ձևով կամ այնպես արել, որ
երեխան իրեն վատ զգա կամ երբևէ փորձել է Ձեր երեխայի հետ օրալ, անալ կամ վագինալ սեռական
հարաբերություն ունենալ։
Այո
☐
Ոչ
☐
§ Երեխայի խնամող(ներ)ի հարաբերությունների միջև երբևէ զգալի փոփոխություններ եղե՞լ էն։
Օրինակ` ծնողը/խնամողն ամուսնալուծվել կամ բաժանվել է, կամ կենակիցը փոխադրվել է Ձեր
տանն ապրելու կամ հեռացել է տնից։
Այո
☐
Ոչ
☐
Քանի՞ «այո» պատասխան եք տվել 1-ին բաժնում։
Խնդրում ենք շարունակել պատասխանել հարցաթերթիկի հակառա կ կողմի հարցերին։
Child (Parent/Caregiver Report) – Identified
2-րդ
Խնդրում ենք նշան դնել «Այո» վանդակում, որտեղ
§ Ձեր երեխան երբևէ Ձեր թաղում, համա յնքում կամ դպ րոցում տեղի ունեցած վայրագություն տեսե՞լ է,
լսել՞լ է կամ դրա զոհը եղե՞լ է։ (օրինակ` սպ առնա լիքներ, հա րձա կում կա մ այլ վայրագություն,
պատերազմ կամ ահաբեկչություն)։
Այո
Ոչ
§
Ձեր երեխան խտրականության ենթարկվե՞լ է (օրինակ` ճնշման ենթարկվել, նվաստացվել կամ
հեռացվել` իր ռասայի, ազգային պատկանելության, սեռական ինքնության, սեռական կողմնորոշման,
դավանանքի, ուսման հետ կա պ ված դժվարությունների կամ անկարողությունների պատճառով)։
Այո
Ոչ
§ Ձեր երեխան երբևէ բնակության հետ կապված խնդիրներ ունեցե՞լ է (օրինակ` եղե՞լ է անապաստան,
առանց մշտական բնակության վայրի, վեցամսյա ժամա նա կահա տվա ծում ավելի քան երկու անգամ
փոխե՞լ է բնակության վայրը, տնից վտարվե՞լ է, կամ նրա տունը բռնագրավվե՞լ է պարտքի դիմաց,
կամ նա ստիպված եղե՞լ է տարբեր ընտանիքների կամ ընտանիքի տարբեր անդամների հետ
ապրել)։
Այո
Ոչ
§
Դուք երբևէ մտահոգվե՞լ եք, որ Ձեր երեխան բավա րա ր չափով սնունդ չուն ի , կամ որ Ձեր երեխայի
սնունդը կարող է վերջանալ ավելի վաղ, քան Դուք կհասցնեք սնունդ գնել։
Այո
Ոչ
§
Ձեր երեխային երբևէ բաժանե՞լ են իր ծնողից կամ խնամողից` նրան հոգեծնողի խնամքին հանձնելու
կամ ներգաղթի պատճառով։
Այո
Ոչ
§
Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որը լուրջ ֆիզիկական հիվանդություն կամ
հաշմանդամություն է ունեցել։
Այո
Ոչ
§
Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի կամ խնամողի հետ, որը մահացել է։
Այո
Ոչ
Քանի՞ «այո» պատասխան եք տվել 2-ին բաժնում։
Child (Parent/Caregiver Report) – Identified
(
Armenian(2020(
Armenian(2020(
Հարցաթերթիկ մանկության անցանկալի դեպքերի և կյանքի նշանակալի իրադարձությունների մասին
(Pe
diatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)`անչափահասի խնամողի պատասխաններ
(Teen Caregiver Report)
Teen (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
Պետք է լրացվի Խնամողի կողմից
Այսօրվա ամսաթիվը`
Երեխայի անունը` Ծննդյան ամսաթիվը`
Ձեր անունը` Հարաբերությունը երեխայի հետ`
Շատ ընտանիքներում կյանքի սթրեսային իրադարձություններ են տեղի ունենում։ Ժամանակի ընթացքում
նման դեպքերը կարող են ազդել Ձեր երեխայի կյանքի և բարօրության վրա։ Մենք ցանկանում ենք Ձեզ
հարցեր տալ Ձեր երեխայի մասին, որպեսզի կարողա նանք օգնել նրան հնարավորին չափ առողջ լինել։
Ձեր երեխայի ծնվելուց հետո նա երբևէ տեսե՞լ է հետևյալները կամ ներկա եղե՞լ է դրանց ժամանակ։
Խնդր
ում ենք նշել անցյալի և ներկայի դեպքերը։ Խնդրում ենք հաշվի առնել, որ որոշ հարցեր բաղկացած են
մեկից ավելի մասից, որոնք միմյանցից բաժանված են «ԿԱՄ»-ով։ Եթե նման հարցի մասերից որևէ մեկի
պատասխանը «Այո» է, ապա ամբողջ հարցի պատասխանը «Այո» է։
1-ին
Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որն ազատազրվել/բանտարկվել է։
Ձեր կարծիքով Ձեր երեխան երբևէ իրեն աջակցությունից զրկված, չսիրված և/կամ անպաշտպան զգացե՞լ է։
Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որը հոգեկան առողջության հետ կապված խնդիրներ է
ունեցել (օրինակ` ընկճախտ, շիզոֆրենիա , երկբևեռ խանգարում, PTSD կամ տագնապային խանգարում)։
Պատահե՞լ է, որ ծնողը/խնամողը երբևէ վիրավորի, նվաստա ցնի կա մ ճնշի Ձեր երեխային։
Երեխայի կենսաբանական ծնողը կա մ նրա որևէ խնամող երբևէ ոգելից խմիչքների, թմրադեղերի կամ դեղատոմսով
տրվող դեղերի չարաշահմա ն հետ կապված խնդիրներ ունեցել է, կամ այժմ ունի՞։
Երբևէ եղե՞լ է, որ Ձեր երեխան իր որևէ խնամողի կողմից պատշաճ խնամք չստանա (օրինակ` վտանգա վոր
իրավիճակում պաշտպանություն չստանա կամ հիվանդ կամ վնասված վիճակում խնամք չստանա` նույնիսկ այն
դեպքում, երբ դա հնարավո ր է եղել ապահովել)։
Ձեր երեխան երբևէ տեսել կամ լսե՞լ է որ ինչ-որ մեկը բղավի նրա ծնողի/խնամողի վրա, հայհոյի, վիրավորի կամ
նվաստացնի նրան։ ԿԱՄ Ձեր երեխ ան երբևէ տեսել կամ լսե՞լ է որ իր ծնողին/խնամողին ապտակեն, ոտքով կամ
բռունցքով հարվածեն կամ զենքով վիրա վորեն։
Ձեր տանը կա՞ այնպիսի մեծահասակ, որը հաճախ կա մ շատ հաճախ հրում, քաշում, ապտակում է Ձեր երեխային կամ
ինչ-որ բան է նետում նրա վրա ։ ԿԱՄ Պատ ահե՞լ է, որ Ձեր տանը որևէ մեծահա սակ երբևէ Ձեր երեխային այնքան ուժգին
հարվածի, որ հարվ ածի տեղը մնա կամ երեխան վնասվածք ստանա։ ԿԱՄ Ձեր տանը բնակվող որևէ մեծահա սակ
երբևէ սպառնացե՞լ է Ձեր երեխա յին կամ այնպիսի բան արել, որ երեխան վախենա վնա սվելուց։
Ձեր երեխան երբևէ սեռական բնույթի ոտնձգ ության ենթարկվե՞լ է։ Օրինակ`որևէ մեկը ձեռք է տվել Ձեր երեխային կամ
նրան ասել, որ երեխան իրեն ձեռք տա անցանկալի ձևով կամ այնպես արել, որ երեխան իրեն վա տ զգա կամ երբևէ
փորձել է Ձեր երեխայի հետ օրալ, անալ կամ վագինալ սեռական հարաբ երություն ունենալ։
Երեխայի խնամող(ներ)ի հարաբերությունների միջև երբևէ զգալի փոփոխություններ եղե՞լ էն։ Օրինակ`
ծնողը/խնամողն ամուսնալուծվել կամ բաժանվել է, կամ կենակիցը փոխադրվել է Ձեր տանն ապրելու կամ հեռացել է
տնից։
Նշեք այս առաջին բաժնի «Այո» պատասխանների թիվը`
Խնդրում ենք շարունակել պատասխանել հարցաթերթիկի հակառա կ կողմի հարցերին։
2-րդ
Ձեր երեխան երբևէ Ձեր թաղում, համա յնքում կամ դպրոցում տեղի ունեցած վայրագություն տեսե՞լ է, լսել՞լ է կամ դրա
զոհը եղե՞լ է։ (օրինակ` սպառնա լիքներ, հա րձա կում կամ այլ վայրագություն, պատերազմ կամ ահաբեկչություն)։
Ձեր երեխան խտրականության ենթարկվե՞լ է (օրինակ` ճնշման ենթարկվել, նվաստա ցվել կամ հեռացվել` իր ռասայի,
ազգային պատկանելության, սեռական ինքնության, սեռական կողմնորոշման, դավանանքի, ուսման հետ կա պ ված
դժվարությունների կամ անկարողությունների պատճառով)։
Ձեր երեխան երբևէ բնակության հետ կապված խնդիրներ ունեցե՞լ է (օրինակ` եղե՞լ է անապաստան, առանց
մշտական բնակության վայրի, վեցամսյա ժամանակա հատ վածում ավելի քան երկու անգամ փոխե՞լ է բնակության
վայրը, տնից վտարվե՞լ է, կամ նրա տունը բռնագրավվե՞լ է պարտքի դիմաց, կամ նա ստիպված եղե՞լ է տարբեր
ընտանիքների կամ ընտանիքի տարբեր անդամների հետ ապրել)։
Դուք երբևէ մտահոգվե՞լ եք, որ Ձեր երեխան բավա րա ր չափով սնունդ չուն ի , կամ որ Ձեր երեխայի սնունդը կա րող է
վերջանալ ավելի վաղ, քան Դուք կհասցնեք սնունդ գնել։
Ձեր երեխային երբևէ բաժանե՞լ են իր ծնողից կամ խնամողից` նրան հոգեծնողի խնամքին հանձնելու կամ ներգաղթի
պատճառով։
Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որը լուրջ ֆիզիկական հիվանդություն կամ
հաշմանդամություն է ունեցել։
Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի կամ խնամողի հետ, որը մահացել է։
Ձեր երեխան երբևէ կալանվել, ձերբակա լվել կամ ազատազրկվե՞լ է։
Ձեր երեխան երբևէ որևէ կենակցի (օրինակ` ընկերոջ կամ ընկերուհու) կողմից խոսքային կամ ֆիզիկական բռնության
ենթարկվե՞լ է։
Նշեք այս առաջին բաժնի «Այո» պատասխանների թիվը`
Teen (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
Armenian(2020(
Armenian(2020(
Հարցաթերթիկ մանկության անցանկալի դեպքերի և կյանքի նշանակալի իրա դա րձությունների մասին
(Pe
diatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)`անչափահասի խնամողի պատասխաններ
(Teen Caregiver Report)
Պետք է լրացվի Խնամողի կողմից
Այսօրվա ամսաթիվը`
Երեխայի անունը` Ծննդյան ամսաթիվը`
Ձեր անունը` Հարաբերությունը երեխայի հետ`
Շատ ընտանիքներում կյանքի սթրեսային իրադարձություններ են տեղի ունենում։ Ժամանակի ընթացքում
նման դեպքերը կարող են ազդել Ձեր երեխայի կյանքի և բարօրության վրա։ Մենք ցանկա նում ենք Ձեզ
հարցեր տալ Ձեր երեխայի մասին, որպեսզի կարողա նանք օգնել նրան հնարավորին չափ առողջ լինել։
Ձեր երեխայի ծնվելուց հետո նա երբևէ տեսե՞լ է հետևյալները կամ ներկա եղե՞լ է դրանց ժամանակ։
Խնդ
րում ենք նշել անցյալի և ներկայի դեպքերը։ Խնդրում ենք հաշվի առնել, որ որոշ հարցեր բաղկացած են
մեկից ավելի մասից, որոնք միմյանցից բաժանված են «ԿԱՄ»-ով։ Եթե նման հարցի մասերից որևէ մեկի
պատասխանը «Այո» է, ապա ամբողջ հարցի պատասխանը «Այո» է։
1-ին
Խնդրում ենք նշան դնել «Այո» վանդակում, որտեղ
Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որն ազատազրվել/բանտարկվել է։
Այո
☐
Ոչ
☐
Ձեր կարծիքով Ձեր երեխան երբևէ իրեն աջակցությունից զրկված, չսիրվա ծ և/կամ անպաշտպան զգացե՞լ
է։
Այո
Ոչ
Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որը հոգեկան առողջության հետ կապված
խնդիրներ է ունեցել (օրինակ` ընկճախ տ , շիզոֆրենիա, երկբևեռ խանգարում, PTSD կամ տագնապային
խանգարում)։
Այո
Ոչ
Պատահե՞լ է, որ ծնողը/խնամողը երբևէ վիրավորի, նվաստացնի կա մ ճնշի Ձեր երեխային։
Այո
Ոչ
Երեխայի կենսաբանական ծնողը կա մ նրա որևէ խնամող երբևէ ոգելից խմիչքների, թմրադեղերի կամ
դեղատոմսով տրվող դեղերի չարաշահման հետ կապ ված խնդիրներ ունեցել է, կամ այժմ ունի՞։
Այո
Ոչ
Երբևէ եղե՞լ է, որ Ձեր երեխան իր որևէ խնամողի կողմից պատշաճ խնամք չստանա (օրինակ`
վտանգավոր իրավիճակում պաշտպանություն չստանա կամ հիվանդ կամ վնասված վիճակում խնամք
չստանա ` նույնիսկ այն դեպքում, երբ դա հնարավոր է եղել ապահովել)։
Այո
Ոչ
Ձեր երեխան երբևէ տեսել կամ լսե՞լ է որ ինչ-որ մեկը բղավի նրա ծնողի/խնամողի վրա, հայհոյի, վիրավորի
կամ նվաստացնի նրան։ ԿԱՄ Ձեր երեխ ան երբևէ տեսել կամ լսե՞լ է որ իր ծնողին/խնամողին ապտակեն,
ոտքով կամ բռունցքով հարվածե ն կամ զենքով վիրավորեն։
Այո
Ոչ
Ձեր տանը կա՞ այնպիսի մեծահասակ, որը հաճախ կամ շատ հաճախ հրում, քաշում, ապտակում է Ձեր
երեխային կամ ինչ-որ բան է նետում նրա վրա։ ԿԱՄ Պատ ահե՞լ է, որ Ձեր տանը որևէ մեծահա սակ երբևէ
Ձեր երեխային այնքան ուժգին հարվածի, որ հարվածի տեղը մնա կամ երեխան վնասվածք ստ ա նա։ ԿԱՄ
Ձեր տանը բնակվող որևէ մեծահասակ երբևէ սպա ռնացե՞լ է Ձեր երեխային կամ այնպիսի բան արել, որ
երեխան վախենա վնա սվելուց։
Այո
Ոչ
Ձեր երեխան երբևէ սեռական բնույթի ոտնձգության ենթարկվե՞լ է։ Օրինակ`որևէ մեկը ձեռք է տվել Ձեր
երեխային կամ նրան ասել, որ երեխան իրեն ձեռք տա անցանկալի ձևով կամ այնպես արել, որ երեխան
իրեն վատ զգա կամ երբևէ փորձել է Ձեր երեխ այի հետ օրալ, անալ կամ վագինալ սեռակա ն
հարաբերություն ունենալ։
Այո
Ոչ
Երեխայի խնամող(ներ)ի հարաբերությունների միջև երբևէ զգալի փոփոխություններ եղե՞լ էն։ Օրինակ`
ծնողը/խնամողն ամուսնալուծվել կամ բաժանվել է, կամ կենակիցը փոխադրվել է Ձեր տանն ապրելու կամ
հեռացել է տնից։
Այո
Ոչ
Քանի՞ «այո» պատասխան եք տվել 1-ին բաժնում։
Խնդրում ենք շարունակել պատասխանել հարցաթերթիկի հակառա կ կողմի հարցերին։
Teen (Parent/Caregiver Report) – Identified
(
2-րդ
Խնդրում ենք նշան դնել «Այո» վանդակում, որտեղ
Ձեր երեխան երբևէ Ձեր թաղում, համա յնքում կամ դպրոցում տեղի ունեցած վայրագություն տեսե՞լ է, լսել՞լ է
կամ դրա զոհը եղե՞լ է։ (օրինակ` սպառնալիքներ, հարձա կում կամ այլ վայրագություն, պատերազմ կամ
ահաբեկչություն)։
Այո
Ոչ
Ձեր երեխան խտրականության ենթարկվե՞լ է (օրինակ` ճնշման ենթարկվել, նվաստա ցվել կամ հեռացվել` իր
ռասայի, ազգային պատկանելության, սեռական ինքնության, սեռական կողմնորոշման, դավանա նքի,
ուսման հետ կապված դժվարությունների կամ անկարողությունների պատճառով)։
Այո
Ոչ
Ձեր երեխան երբևէ բնակության հետ կապված խնդիրներ ունեցե՞լ է (օրինակ` եղե՞լ է անապաստան,
առանց մշտական բնակության վայրի, վեցամսյա ժամա նա կահա տվա ծում ավելի քան երկու անգամ
փոխե՞լ է բնակության վայրը, տնից վտարվե՞լ է, կամ նրա տունը բռնագրավվե՞լ է պարտքի դիմաց, կամ
նա ստիպված եղե՞լ է տարբեր ընտանիքների կամ ընտանիքի տարբեր անդամների հետ ապրել)։
Այո
Ոչ
Դուք երբևէ մտահոգվե՞լ եք, որ Ձեր երեխան բավա րա ր չափով սնունդ չուն ի , կամ որ Ձեր երեխայի
սնունդը կարող է վերջանալ ավելի վաղ, քան Դուք կհասցնեք սնունդ գնել։
Այո
Ոչ
Ձեր երեխային երբևէ բաժանե՞լ են իր ծնողից կամ խնամողից` նրան հոգեծնողի խնամքին հանձնելու կամ
ներգաղթի պատճառով։
Այո
Ոչ
Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որը լուրջ ֆիզիկական հիվանդություն կամ
հաշմանդամություն է ունեցել։
Այո
Ոչ
Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի կամ խնամողի հետ, որը մահացել է։
Այո
Ոչ
Ձեր երեխան երբևէ կալանվել, ձերբակա լվել կամ ազատազրկվե՞լ է։
Այո
Ոչ
Ձեր երեխան երբևէ որևէ կենակցի (օրինակ` ընկերոջ կամ ընկերուհու) կողմից խոսքային կամ
ֆիզիկական բռնության ենթարկվե՞լ է։
Այո
Ոչ
Քանի՞ «այո» պատասխան եք տվել 2-ին բաժնում։
Teen (Parent/Caregiver Report) – Identified
(
Armenian(2020(
Armenian(2020(
Հարցաթերթիկ մանկության անցանկալի դեպքերի և կյանքի նշանակալի իրադարձությունների մասին
(Pediatric ACEs and
Relevant Life Events Screener) (PEARLS)`անչափահաս (ինքնուրույն պատասխաններ) (Teen (Self Report))
Պետք է լրացվի Հիվանդի կողմից
Այսօրվա ամսաթիվը` Ծննդյան ամսաթիվը`
Ձեր անունը`
Շատ ընտանիքներում կյանքի սթրեսային իրադարձություններ են տեղի ունենում։ Ժամանակի
ընթացքում նման դեպքերը կարող են ազդել Ձեր կյանքի և բարօրության վրա։ Մենք ցանկա նում ենք Ձեզ
հարցեր տալ Ձեր երեխայի մասին, որպեսզի կարողա նանք օգնել Ձեզ հնարավորին չափ առողջ լինել։
Ձեր ծնվելուց հետո Դուք երբևէ տեսե՞լ եք հետևյալները կամ ներկա եղե՞լ եք դրանց ժամանակ։
Խնդրո
ւմ ենք նշել անցյալի և ներկայի դեպքերը։ Խնդրում ենք հաշվի առնել, որ որոշ հարցեր
բաղկացած են մեկից ավելի մասից, որոնք միմյանցից բաժանված են «ԿԱՄ»-ով։ Եթե նման հարցի
մասերից որևէ մեկի պատասխանը «Այո» է, ապա ամբողջ հարցի պատասխանը «Այո» է։
1-ին
Դուք երբևէ ապրե՞լ եք այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որն ազատազրվել/բանտարկվել է։
Դուք երբևէ Ձեզ աջակցությունից զրկված, չսիրված և/կամ անպաշտպան զգացե՞լ եք։
Դուք երբևէ ապրե՞լ եք այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որը հոգեկան առողջության հետ կապված խնդիրներ է ունեցել
(օրինակ` ընկճախտ , շիզոֆրենիա, երկբևեռ խանգարում, PTSD կամ տագնապային խանգարում)։
Պատահե՞լ է, որ ծնողը/խնամողը երբևէ վիրավորի, նվաստացնի կա մ ճնշի՞ Ձեզ։
Ձեր կենսաբանակա ն ծնողը կամ որևէ խնամող երբևէ ոգելից խմիչքների, թմրադեղերի կամ դեղատոմսով տրվող դեղերի
չարաշա հ ման հետ կապ ված խնդիրներ ունեցե՞լ է կամ այժմ ունի՞։
Երբևէ եղե՞լ է, որ Դուք Ձեր որևէ խնամողի կողմից պատշաճ խնամք չստանաք (օրինա կ` վտանգավոր իրավիճակում
պաշտպանություն չստանաք կամ հիվա նդ կամ վնասված վիճակում խնամք չստանաք` նույնիսկ այն դեպքում, երբ դա
հնարավոր է եղել ապահովել)։
Դուք երբևէ տեսել կամ լսե՞լ եք որ ինչ-որ մեկը բղավի Ձեր ծնողի/խնամողի վրա, հայհոյի, վիրավորի կամ նվաստացնի
նրան։ ԿԱՄ Դուք երբևէ տեսել կամ լսե՞լ եք որ Ձեր ծնողին/խնամողին ապտակեն, ոտքով կամ բռունցքով հարվածեն կամ
զենքով վիրավորեն։
Ձեր տանը եղե՞լ է այնպիսի մեծահասակ, որը հաճախ կամ շատ հաճախ հրել է, քաշել է, ապտակել է Ձեզ կամ ինչ-որ բան
նետել Ձեզ վրա։ ԿԱՄ Պատահե՞լ է, որ Ձեր տանը որևէ մեծա հասա կ երբևէ Ձեզ այնքան ուժգին հարվածի, որ հարվածի
տեղը մնա կամ Դուք վնասվածք ստանաք։ ԿԱՄ Ձեր տանը բնակվող որևէ մեծահասակ երբևէ սպառնա ցե՞լ է Ձեզ կամ
այնպիսի բան արել, որ Դուք վախենաք վնասվելուց։
Դուք երբևէ սեռական ոտնձգության ենթարկվե՞լ եք։ Օրինակ` որևէ մեկը ձեռք է տվել Ձեզ կամ Ձեզ ասել, որ իրեն ձեռք
տաք անցանկալի ձևով կամ այնպես արել, որ Դուք Ձեզ վատ զգաք կամ երբևէ փորձել է Ձեզ հետ օրալ, անալ կամ
վագինալ սեռական հարա բերո ւթյուն ունենալ։
Ձեր խնամող(ներ)ի հարաբերությունների միջև երբևէ զգալի փոփոխություններ եղե՞լ էն։ Օրինակ` ծնողը/խնամողն
ամուսնալուծվել կամ բաժանվել է, կամ կենակիցը փոխադրվել է Ձեր տանն ապրելու կամ հեռացել է տնից։
Նշեք այս առաջին բաժնի «Այո» պատասխանների թիվը`
Խնդրում ենք շարունակել պատասխանել հարցաթերթիկի հակառա կ կողմի հարցերին։
Teen (Self Report) – Deidentified
(
2-րդ
Դուք երբևէ Ձեր թաղում, համայնքում կամ դպրոցում տեղի ունեցած վայրագություն տեսե՞լ եք, լսել՞լ եք կամ դրա զոհը
եղե՞լ եք (օրինակ` սպառնա լիքներ, հա րձա կում կամ այլ վայրագություն, պատերազմ կամ ահաբեկչություն)։
Դուք խտրականության ենթարկվե՞լ է (օրինակ` ճնշման ենթարկվել, նվա ստա ցվել կամ հեռացվել` Ձեր ռասայի, ազգային
պատկանելության, սեռական ինքնության, սեռական կողմնորոծման, դա վանա նքի, ուսման հետ կապված
դժվարությունների կամ անկարողությունների պատճառով)։
Դուք երբևէ բնակության հետ կապված խնդիրներ ունեցե՞լ եք (օրինակ` եղե՞լ եք անապաստան, առանց մշտական
բնակության վայրի, վեցամսյա ժամանա կահա տվա ծում ավելի քան երկու անգամ փոխե՞լ եք բնակության վայրը, տնից
վտարվե՞լ եք, կամ Ձեր տունը բռնագրավվե՞լ է պարտքի դիմաց, կամ Դուք ստիպված եղե՞լ է տարբեր ընտանիքների
կամ ընտանիքի տարբեր անդամների հետ ապրել)։
Դուք երբևէ մտահոգվե՞լ եք, որ բավարար չափով սնունդ չուն եք, կամ որ սնունդը կարող է վերջանալ ավելի վաղ, քան
Դուք կամ Ձեր ծնողը/խնամողը կհասցնեք սնունդ գնել։
Ձեզ երբևէ բաժանե՞լ են Ձեր ծնողից կամ խնամողից` Ձեզ հոգեծնողի խնամքին հանձնելու կամ ներգաղթի պատճառով։
Դուք երբևէ ապրե՞լ եք այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որը լուրջ ֆիզիկական հիվանդություն կամ հաշմա նդա մություն է
ունեցել։
Դուք երբևէ ապրե՞լ եք այնպիսի ծնողի կամ խնամողի հետ, որը մահացել է։
Դուք երբևէ կալանվել, ձերբակալվել կամ ազատազրկվե՞լ եք։
Դուք երբևէ որևէ կենակցի (օրինակ` ընկերոջ կամ ընկերուհու) կողմից խոսքային կամ ֆիզիկական բռնության
ենթարկվե՞լ եք։
Նշեք այս առաջին բաժնի «Այո» պատասխանների թիվը`
Teen (Self Report) – Deidentified
(
Armenian(2020(
Armenian(2020(
Հարցաթերթիկ մանկության անցանկալի դեպքերի և կյանքի նշանակալի իրադարձությունների մասին
Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)`անչափահաս (ինքնու
րույն պատասխաններ) (Teen (Self Report))
Պետք է լրացվի Հիվանդի կողմից
Այսօրվա ամսաթիվը` Ծննդյան ամսաթիվը`
Ձեր անունը`
Շատ ընտանիքներում կյանքի սթրեսային իրադարձություններ են տեղի ունենում։ Ժամանակի
ընթացքում նման դեպքերը կարող են ազդել Ձեր կյանքի և բարօրության վրա։ Մենք ցանկա նում ենք Ձեզ
հարցեր տալ, որպեսզի կարողանանք օգնել Ձեզ հնա րավորին չափ առողջ լինել։ Ձեր ծնվելուց հետո Դուք
երբևէ տեսե՞լ եք հետևյալները կամ ներկա եղե՞լ եք դրանց ժամանակ։ Խնդրում ենք նշել անցյալի և
ներկայի դեպքերը։ Խնդրում ենք հաշվի առնել, որ որոշ հարցեր բաղկացած են մեկից ավելի մասից, որոնք
միմյանցից բաժանված են «ԿԱՄ»-ով։ Եթե նման հարցի մասերից որևէ մեկի պատասխանը «Այո» է, ապա
ամբողջ հարցի պատասխանը «Այո» է։
1-ին
Խնդրում ենք նշան դնել «Այո» վանդակում, որտեղ
Դուք երբևէ ապրե՞լ եք այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որն ազատազրվել/բանտարկվել է։
Այո
☐
Ոչ
☐
Դուք երբևէ Ձեզ աջակցությունից զրկված, չսիրված և/կամ անպաշտպան զգացե՞լ եք։
Այո
☐
Ոչ
☐
Դուք երբևէ ապրե՞լ եք այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որը հոգեկան առողջության հետ կապված
խնդիրներ է ունեցել (օրինակ` ընկճախ տ , շիզոֆրենիա, երկբևեռ խանգարում, PTSD կամ տագնապային
խանգարում)։
Այո
☐
Ոչ
☐
Պատահե՞լ է, որ ծնողը/խնամողը երբևէ վիրավորի, նվաստացնի կա մ ճնշի՞ Ձեզ։
Այո
☐
Ոչ
☐
Ձեր կենսաբանական ծնողը կա մ որևէ խնամող երբևէ ոգելից խմիչքների, թմրադեղերի կամ
դեղատոմսով տրվող դեղերի չարաշահման հետ կապ ված խնդիրներ ունեցե՞լ է կամ այժմ ունի՞։
Այո
☐
Ոչ
☐
Երբևէ եղե՞լ է, որ Դուք Ձեր որևէ խնամողի կողմից պատշաճ խնամք չստանաք (օրինակ` վտ ա նգավոր
իրավիճակում պաշտպանություն չստանաք կամ հիվան դ կա մ վնա սված վիճակում խնամք չստանաք `
նույնիսկ այն դեպքում, երբ դա հնարավոր է եղել ապահովել)։
Այո
☐
Ոչ
☐
Դուք երբևէ տեսել կամ լսե՞լ եք որ ինչ-որ մեկը բղավի Ձեր ծնողի/խնամողի վրա, հայհոյի, վիրավորի կամ
նվաստացնի նրան։ ԿԱՄ Դուք երբևէ տեսել կամ լսե՞լ եք որ Ձեր ծնողին/խնամողին ապտակեն, ոտքով
կամ բռունցքով հարվածեն կամ զենքով վիրավորեն։
Այո
☐
Ոչ
☐
Ձեր տանը եղե՞լ է այնպիսի մեծահասակ, որը հաճախ կամ շատ հաճախ հրել է, քաշել է, ապտակել է
Ձեզ կամ ինչ-որ բան նետել Ձեզ վրա ։ ԿԱՄ Պա տահե՞լ է, որ Ձեր տանը որևէ մեծահա սակ երբևէ Ձեզ
այնքան ուժգին հարվածի, որ հարվածի տեղը մնա կամ Դուք վնասվածք ստ ա նաք։ ԿԱՄ Ձեր տանը
բնակվող որևէ մեծահասակ երբևէ սպ առնա ցե՞լ է Ձեզ կամ այնպիսի բան արել, որ Դուք վախենաք
վնասվելուց։
Այո
☐
Ոչ
☐
Դուք երբևէ սեռական ոտնձգության ենթարկվե՞լ եք։ Օրինակ` որևէ մեկը ձեռք է տվել Ձեզ կամ Ձեզ ասել,
որ իրեն ձեռք տաք անցանկալի ձևով կամ այնպես արել, որ Դուք Ձեզ վատ զգաք կամ երբևէ փորձել է
Ձեզ հետ օրալ, անալ կամ վագինալ սեռա կան հարաբերություն ունենալ։
Այո
☐
Ոչ
☐
Ձեր խնամող(ներ)ի հարաբերությունների միջև երբևէ զգալի փոփոխություններ եղե՞լ էն։
Օրինակ` ծնողը/խնամողն ամուսնալուծվել կամ բաժանվել է, կամ կենակիցը փոխադրվել է
Ձեր տանն ապրելու կամ հեռացել է տնից։
Այո
☐
Ոչ
☐
Քանի՞ «այո» պատասխան եք տվել 1-ին բաժնում։
Խնդրում ենք շարունակել պատասխանել հարցաթերթիկի հակառակ կողմի հարցերին։
Teen (Self Report) – Identified
2-րդ
Խնդրում ենք նշան դնել «Այո» վանդակում, որտեղ
Դուք երբևէ Ձեր թաղում, համայնքում կամ դպրոցում տեղի ունեցած վայրագություն տեսե՞լ եք, լսել՞լ եք
կամ դրա զոհը եղե՞լ եք (օրինակ` սպառնալիքներ, հարձա կում կա մ այլ վայրագություն, պատերազմ կամ
ահաբեկչություն)։
Այո
☐
Ոչ
☐
Դուք խտրականության ենթարկվե՞լ է (օրինակ` ճնշման ենթարկվել, նվա ստա ցվել կամ հեռացվել` Ձեր
ռասայի, ազգային պատկանելության, սեռական ինքնության, սեռական կողմնորոծման, դավանանքի,
ուսման հետ կապված դժվարությունների կամ անկարողությունների պատճառով)։
Այո
☐
Ոչ
☐
Դուք երբևէ բնակության հետ կապված խնդիրներ ունեցե՞լ եք (օրինակ` եղե՞լ եք անապաստան, առանց
մշտական բնակության վայրի, վեցամսյա ժամանա կահա տվա ծում ավելի քան երկու անգամ փոխե՞լ եք
բնակության վայրը, տնից վտարվե՞լ եք, կամ Ձեր տունը բռնագրավվե՞լ է պարտքի դիմաց, կամ Դուք
ստիպված եղե՞լ է տարբեր ընտանիքների կամ ընտ անիքի տարբեր անդամների հետ ապրել)։
Այո
☐
Ոչ
☐
Դուք երբևէ մտահոգվե՞լ եք, որ բավարար չափով սնունդ չուն եք, կամ որ սնունդը կարող է
վերջանալ ավելի վաղ, քան Դուք կամ Ձեր ծնողը/խնամողը կհասցնեք սնունդ գնել։
Այո
☐
Ոչ
☐
Ձեզ երբևէ բաժանե՞լ են Ձեր ծնողից կամ խնամողից` Ձեզ հոգեծնողի խնամքին հանձնելու կամ ներգաղթի
պատճառով։
Այո
☐
Ոչ
☐
Դուք երբևէ ապրե՞լ եք այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որը լուրջ ֆիզիկական հիվանդություն կամ
հաշմանդամություն է ունեցել։
Այո
☐
Ոչ
☐
Դուք երբևէ ապրե՞լ եք այնպիսի ծնողի կամ խնամողի հետ, որը մահացել է։
Այո
☐
Ոչ
☐
Դուք երբևէ կալանվել, ձերբակալվել կամ ազատազրկվե՞լ եք։
Այո
☐
Ոչ
☐
Դուք երբևէ որևէ կենակցի (օրինակ` ընկերոջ կամ ընկերուհու) կողմից խոսքային կամ ֆիզիկական
բռնության ենթարկվե՞լ եք։
Այո
☐
Ոչ
☐
Քանի՞ «այո» պատասխան եք տվել 2-ին բաժնում։
Teen (Self Report) – Identified
(
Armenian(2020(
Armenian(2020(
Հարցաթերթիկ մանկության անցանկալի դեպքերի և կյանքի նշանակալի իրադարձությունների մասին
(Pe
diatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)`երեխա (Child)
Պետք է լրացվի Խնամողի կողմից
Այսօրվա ամսաթիվը`
Երեխայի անունը` Ծննդյան ամսաթիվը`
Ձեր անունը` Հարաբերությունը երեխայի հետ`
Շատ ընտանիքներում կյանքի սթրեսային իրադարձություններ են տեղի ունենում։ Ժամանակի ընթացքում
նման դեպքերը կարող են ազդել Ձեր երեխայի կյանքի և բարօրության վրա։ Մենք ցանկա նում ենք Ձեզ
հարցեր տալ Ձեր երեխայի մասին, որպեսզի կարողա նանք օգնել նրան հնարավորին չափ առողջ լինել։
Ձեր երեխայի ծնվելուց հետո նա երբևէ տեսե՞լ է հետևյալները կամ ներկա եղե՞լ է դրանց ժամանակ։
Խնդրում ենք նշել անցյալի և ներկայի դեպքերը։ Խնդրում ենք հաշվի առնել, որ որոշ հարցեր բաղկացած են
մեկից ավելի մասից, որոնք միմյանցից բաժանված են «ԿԱՄ»-ով։ Եթե նման հարցի մասերից որևէ մեկի
պատասխանը «Այո» է, ապա ամբողջ հարցի պատասխանը «Այո» է։
Child (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
1-ին
§
Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որն ազատազրվել/բանտարկվել է։
§
Ձեր կարծիքով Ձեր երեխան երբևէ իրեն աջակցությունից զրկված, չսիրվա ծ և/կամ անպաշտպան զգացե՞լ է։
§
Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որը հոգեկան առողջության հետ կապված խնդիրներ է
ունեցել (օրինակ` ընկճախտ, շիզոֆրենիա , երկբևեռ խանգարում, PTSD կամ տագնապային խանգարում)։
§
Պատահե՞լ է, որ ծնողը/խնամողը երբևէ վիրավորի, նվաստացնի կա մ ճնշի Ձեր երեխային։
§
Երեխայի կենսաբանական ծնողը կա մ նրա որևէ խնամող երբևէ ոգելից խմիչքների, թմրադեղերի կամ դեղատոմսով
տրվող դեղերի չարաշահմա ն հետ կապված խնդիրներ ունեցել է, կամ այժմ ունի՞։
§
Երբևէ եղե՞լ է, որ Ձեր երեխան իր որևէ խնամողի կողմից պատշաճ խնամք չստանա (օրինակ` վտանգա վոր
իրավիճակում պաշտպանություն չստանա կամ հիվանդ կամ վնասված վիճակում խնամք չստանա` նույնիսկ այն
դեպքում, երբ դա հնարավո ր է եղել ապահովել)։
§
Ձեր երեխան երբևէ տեսել կամ լսե՞լ է որ ինչ-որ մեկը բղավի նրա ծնողի/խնամողի վրա, հայհոյի, վիրավորի կամ
նվաստացնի նրան։ ԿԱՄ Ձեր երեխ ան երբևէ տեսել կամ լսե՞լ է որ իր ծնողին/խնամողին ապտակեն, ոտքով կամ
բռունցքով հարվածեն կամ զենքով վիրա վորեն։
§ Ձեր տանը կա՞ այնպիսի մեծահասակ, որը հաճախ կամ շատ հաճախ հրում, քաշում, ապտակում է Ձեր երեխային կամ
ինչ-որ բան է նետում նրա վրա ։ ԿԱՄ Պատ ահե՞լ է, որ Ձեր տանը որևէ մեծահա սակ երբևէ Ձեր երեխային այնքան ուժգին
հարվածի, որ հարվ ածի տեղը մնա կամ երեխան վնասվածք ստանա։ ԿԱՄ Ձեր տանը բնակվող որևէ մեծահա սակ
երբևէ սպառնացե՞լ է Ձեր երեխա յին կամ այնպիսի բան արել, որ երեխան վախենա վնասվելուց։
§ Ձեր երեխան երբևէ սեռական բնույթի ոտնձգության ենթարկվե՞լ է։ Օրինակ`որևէ մեկը ձեռք է տվել Ձեր երեխային կամ
նրան ասել, որ երեխան իրեն ձեռք տա անցանկալի ձևով կամ այնպես արել, որ երեխան իրեն վա տ զգա կամ երբևէ
փորձել է Ձեր երեխայի հետ օրալ, անալ կամ վագինալ սեռական հարաբերություն ունենալ։
§
Երեխայի խնամող(ներ)ի հարաբերությունների միջև երբևէ զգալի փոփոխություններ եղե՞լ էն։ Օրինակ`
ծնողը/խնամողն ամուսնալուծվել կամ բաժանվել է, կամ կենակիցը փոխադրվել է Ձեր տանն ապրելու կամ հեռացել է
տնից։
Նշեք այս առաջին բաժնի «Այո» պատասխանների թիվը`
Խնդրում ենք շարունակել պատասխանել հարցաթերթիկի հակառա կ կողմի հարցերին։
2-րդ
Խնդրում ենք նշան դնել «Այո» վանդակում, որտեղ
§
Ձեր երեխան երբևէ Ձեր թաղում, համա յնքում կամ դպրոցում տեղի ունեցած վայրագություն տեսե՞լ է,
լսել՞լ է կամ դրա զոհը եղե՞լ է։ (օրինակ` սպ առնալիքներ, հարձակում կամ այլ վայրագություն,
պատերազմ կամ ահաբեկչություն)։
Այո
Ոչ
§
Ձեր երեխան խտրականության ենթարկվե՞լ է (օրինակ` ճնշման ենթարկվել, նվաստա ցվել կամ
հեռացվել` իր ռասայի, ազգային պատկանելության, սեռական ինքնության, սեռական կողմնորոշման,
դավանանքի, ուսման հետ կա պ ված դժվարությունների կամ անկարողությունների պատճառով)։
Այո
Ոչ
§ Ձեր երեխան երբևէ բնակության հետ կապված խնդիրներ ունեցե՞լ է (օրինակ` եղե՞լ է անապաստան,
առանց մշտական բնակության վայրի, վեցամսյա ժամա նա կահա տվա ծում ավելի քան երկու անգամ
փոխե՞լ է բնակության վայրը, տնից վտարվե՞լ է, կամ նրա տունը բռնագրավվե՞լ է պարտքի դիմաց,
կամ նա ստիպված եղե՞լ է տարբեր ընտանիքների կամ ընտանիքի տարբեր անդամների հետ
ապրել)։
Այո
Ոչ
§ Դուք երբևէ մտահոգվե՞լ եք, որ Ձեր երեխան բավա րա ր չափով սնունդ չուն ի , կամ որ Ձեր երեխայի
սնունդը կարող է վերջանալ ավելի վաղ, քան Դուք կհասցնեք սնունդ գնել։
Այո
Ոչ
§
Ձեր երեխային երբևէ բաժանե՞լ են իր ծնողից կամ խնամողից` նրան հոգեծնողի խնամքին հանձնելու
կամ ներգաղթի պատճառով։
Այո
Ոչ
§ Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որը լուրջ ֆիզիկական հիվանդություն կամ
հաշմանդամություն է ունեցել։
Այո
Ոչ
§
Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի կամ խնամողի հետ, որը մահացել է։
Այո
Ոչ
Նշեք երկրորդ բաժնի «Այո» պատասխանների թիվը`
Child (Parent/Caregiver Report) – Identified
(
Armenian(2020(
Armenian(2020(
Հարցաթերթիկ մանկության անցանկալի դեպքերի և կյանքի նշանակալի իրադարձությունների մասին
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (P
EARLS)`անչափահասի խնամողի պատասխաններ
(Teen Caregiver Report)
Պետք է լրացվի Խնամողի կողմից
Այսօրվա ամսաթիվը`
Երեխայի անունը` Ծննդյան ամսաթիվը`
Ձեր անունը` Հարաբերությունը երեխայի հետ`
Շատ ընտանիքներում կյանքի սթրեսային իրադարձություններ են տեղի ունենում։ Ժամանակի ընթացքում
նման դեպքերը կարող են ազդել Ձեր երեխայի կյանքի և բարօրության վրա։ Մենք ցանկա նում ենք Ձեզ
հարցեր տալ Ձեր երեխայի մասին, որպեսզի կարողա նանք օգնել նրան հնարավորին չափ առողջ լինել։
Ձեր երեխայի ծնվելուց հետո նա երբևէ տեսե՞լ է հետևյալները կամ ներկա եղե՞լ է դրանց ժամանակ։
Խնդր
ում ենք նշել անցյալի և ներկայի դեպքերը։ Խնդրում ենք հաշվի առնել, որ որոշ հարցեր բաղկացած են
մեկից ավելի մասից, որոնք միմյանցից բաժանված են «ԿԱՄ»-ով։ Եթե նման հարցի մասերից որևէ մեկի
պատասխանը «Այո» է, ապա ամբողջ հարցի պատասխանը «Այո» է։
1-ին
Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որն ազատազրվել/բանտարկվել է։
Ձեր կարծիքով Ձեր երեխան երբևէ իրեն աջակցությունից զրկված, չսիրվա ծ և/կամ անպաշտպան զգացե՞լ է։
Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որը հոգեկան առողջության հետ կապված խնդիրներ է
ունեցել (օրինակ` ընկճախտ, շիզոֆրենիա , երկբևեռ խանգարում, PTSD կամ տագնապային խանգարում)։
Պատահե՞լ է, որ ծնողը/խնամողը երբևէ վիրավորի, նվաստացնի կա մ ճնշի Ձեր երեխային։
Երեխայի կենսաբանական ծնողը կա մ նրա որևէ խնամող երբևէ ոգելից խմիչքների, թմրադեղերի կամ դեղատոմսով
տրվող դեղերի չարաշահմա ն հետ կապված խնդիրներ ունեցել է, կամ այժմ ունի՞։
Երբևէ եղե՞լ է, որ Ձեր երեխան իր որևէ խնամողի կողմից պատշաճ խնամք չստանա (օրինակ` վտանգա վոր
իրավիճակում պաշտպանություն չստանա կամ հիվանդ կամ վնասված վիճակում խնամք չստանա` նույնիսկ այն
դեպքում, երբ դա հնարավո ր է եղել ապահովել)։
Ձեր երեխան երբևէ տեսել կամ լսե՞լ է որ ինչ-որ մեկը բղավի նրա ծնողի/խնամողի վրա, հայհոյի, վիրավորի կամ
նվաստացնի նրան։ ԿԱՄ Ձեր երեխ ան երբևէ տեսել կամ լսե՞լ է որ իր ծնողին/խնամողին ապտակեն, ոտքով կամ
բռունցքով հարվածեն կամ զենքով վիրա վորեն։
Ձեր տանը կա՞ այնպիսի մեծահասակ, որը հաճախ կա մ շատ հաճախ հրում, քաշում, ապտակում է Ձեր երեխային կամ
ինչ-որ բան է նետում նրա վրա ։ ԿԱՄ Պատ ահե՞լ է, որ Ձեր տանը որևէ մեծահա սակ երբևէ Ձեր երեխային այնքան ուժգին
հարվածի, որ հարվ ածի տեղը մնա կամ երեխան վնասվածք ստանա։ ԿԱՄ Ձեր տանը բնակվող որևէ մեծահա սակ
երբևէ սպառնացե՞լ է Ձեր երեխա յին կամ այնպիսի բան արել, որ երեխան վախենա վնասվելուց։
Ձեր երեխան երբևէ սեռական բնույթի ոտ նձգության ենթարկվե՞լ է։ Օրինակ`որևէ մեկը ձեռք է տվել Ձեր երեխային կամ
նրան ասել, որ երեխան իրեն ձեռք տա անցանկալի ձևով կամ այնպես արել, որ երեխան իրեն վա տ զգա կամ երբևէ
փորձել է Ձեր երեխայի հետ օրալ, անալ կամ վագինալ սեռական հարաբերություն ունենալ։
Երեխայի խնամող(ներ)ի հարաբերությունների միջև երբևէ զգալի փոփոխություններ եղե՞լ էն։ Օրինակ`
ծնողը/խնամողն ամուսնալուծվել կամ բաժանվել է, կամ կենա կիցը փոխադրվել է Ձեր տանն ապրելու կամ հեռացել է
տնից։
Քանի՞ «այո» պատասխան եք տվել 1-ին բաժնում։
Խնդրում ենք շարունակել պատասխանել հարցաթերթիկի հակառա կ կողմի հարցերին։
Teen (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
(
2-րդ
Խնդրում ենք նշան դնել «Այո» վանդակում, որտեղ
Ձեր երեխան երբևէ Ձեր թաղում, համա յնքում կամ դպրոցում տեղի ունեցած վայրագություն տեսե՞լ է, լսել՞լ է
կամ դրա զոհը եղե՞լ է։ (օրինակ` սպառնալիքներ, հարձակ ում կամ այլ վայրագություն, պատերազմ կամ
ահաբեկչություն)։
Այո
☐
Ոչ
☐
Ձեր երեխան խտրականության ենթարկվե՞լ է (օրինակ` ճնշման ենթարկվել, նվաստա ցվել կամ հեռացվել` իր
ռասայի, ազգային պատկանելության, սեռական ինքնության, սեռական կողմնորոշման, դավանա նքի,
ուսման հետ կապված դժվարությունների կամ անկարողությունների պատճառով)։
Այո
☐
Ոչ
☐
Ձեր երեխան երբևէ բնակության հետ կապված խնդիրներ ունեցե՞լ է (օրինակ` եղե՞լ է անապաստան,
առանց մշտական բնակության վայրի, վեցամսյա ժամա նա կահա տվա ծում ավելի քան երկու անգամ
փոխե՞լ է բնակության վայրը, տնից վտարվե՞լ է, կամ նրա տունը բռնագրավվե՞լ է պարտքի դիմաց, կամ
նա ստիպված եղե՞լ է տարբեր ընտանիքների կամ ընտանիքի տարբեր անդամների հետ ապրել)։
Այո
☐
Ոչ
☐
Դուք երբևէ մտահոգվե՞լ եք, որ Ձեր երեխան բավա րա ր չափով սնունդ չուն ի , կամ որ Ձեր երեխայի
սնունդը կարող է վերջանալ ավելի վաղ, քան Դուք կհասցնեք սնունդ գնել։
Այո
☐
Ոչ
☐
Ձեր երեխային երբևէ բաժանե՞լ են իր ծնողից կամ խնամողից` նրան հոգեծնողի խնամքին հանձնելու կամ
ներգաղթի պատճառով։
Այո
☐
Ոչ
☐
Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որը լուրջ ֆիզիկական հիվանդություն կամ
հաշմանդամություն է ունեցել։
Այո
☐
Ոչ
☐
Ձեր երեխան երբևէ ապրե՞լ է այնպիսի ծնողի կամ խնամողի հետ, որը մահացել է։
Այո
☐
Ոչ
☐
Ձեր երեխան երբևէ կալանվել, ձերբակա լվել կամ ազատազրկվե՞լ է։
Այո
☐
Ոչ
☐
Ձեր երեխան երբևէ որևէ կենակցի (օրինակ` ընկերոջ կամ ընկերուհու) կողմից խոսքային կամ
ֆիզիկական բռնության ենթարկվե՞լ է։
Այո
☐
Ոչ
☐
Քանի՞ «այո» պատասխան եք տվել 2-ին բաժնում։
Teen (Parent/Caregiver Report) – Identified
(
Armenian(2020(
Armenian(2020(
Հարցաթերթիկ մանկության անցանկալի դեպքերի և կյանքի նշանակալի իրադարձությունների մասին
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)`անչափահաս (ինքնու
րույն պատասխաններ) (Teen (Self Report))
Պետք է լրացվի Հիվանդի կողմից
Այսօրվա ամսաթիվը` Ծննդյան ամսաթիվը`
Ձեր անունը`
Շատ ընտանիքներում կյանքի սթրեսային իրադարձություններ են տեղի ունենում։ Ժամանակի
ընթացքում նման դեպքերը կարող են ազդել Ձեր կյանքի և բարօրության վրա։ Մենք ցանկա նում ենք Ձեզ
հարցեր տալ Ձեր երեխայի մասին, որպեսզի կարողա նանք օգնել Ձեզ հնարավորին չափ առողջ լինել։
Ձեր ծնվելուց հետո Դուք երբևէ տեսե՞լ եք հետևյալները կամ ներկա եղե՞լ եք դրանց ժամանակ։
Խնդր
ում ենք նշել անցյալի և ներկայի դեպքերը։ Խնդրում ենք հաշվի առնել, որ որոշ հարցեր
բաղկացած են մեկից ավելի մասից, որոնք միմյանցից բաժանված են «ԿԱՄ»-ով։ Եթե նման հարցի
մասերից որևէ մեկի պատասխանը «Այո» է, ապա ամբողջ հարցի պատասխանը «Այո» է։
1-ին
Դուք երբևէ ապրե՞լ եք այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որն ազատազրվել/բանտարկվել է։
Դուք երբևէ Ձեզ աջակցությունից զրկված, չսիրված և/կամ անպաշտպան զգացե՞լ եք։
Դուք երբևէ ապրե՞լ եք այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որը հոգեկան առողջության հետ կապված խնդիրներ է ունեցել
(օրինակ` ընկճախտ , շիզոֆրենիա, երկբևեռ խանգարում, PTSD կամ տագնապային խանգարում)։
Պատահե՞լ է, որ ծնողը/խնամողը երբևէ վիրավորի, նվաստացնի կա մ ճնշի՞ Ձեզ։
Ձեր կենսաբանական ծնողը կա մ որևէ խնամող երբևէ ոգելից խմիչքների, թմրադեղերի կամ դեղատոմսով տրվող դեղերի
չարաշա հ ման հետ կապ ված խնդիրներ ունեցե՞լ է կամ այժմ ունի՞։
Երբևէ եղե՞լ է, որ Դուք Ձեր որևէ խնամողի կողմից պատշաճ խնամք չստանաք (օրինակ` վտ ա նգավոր իրավիճակում
պաշտպանություն չստանաք կամ հիվա նդ կամ վնասված վիճակում խնամք չստանաք` նույնիսկ այն դեպքում, երբ դա
հնարավոր է եղել ապահովել)։
Դուք երբևէ տեսել կամ լսե՞լ եք որ ինչ-որ մեկը բղավի Ձեր ծնողի/խնամողի վրա, հայհոյի, վիրավորի կամ նվաստացնի
նրան։ ԿԱՄ Դուք երբևէ տեսել կամ լսե՞լ եք որ Ձեր ծնողին/խնամողին ապտակեն, ոտքով կամ բռունցքով հարվածեն կամ
զենքով վիրավորեն։
Ձեր տանը եղե՞լ է այնպիսի մեծահասակ, որը հաճախ կա մ շատ հաճախ հրել է, քաշել է, ապտակել է Ձեզ կամ ինչ-որ բան
նետել Ձեզ վրա։ ԿԱՄ Պատահե՞լ է, որ Ձեր տանը որևէ մեծահասա կ երբևէ Ձեզ այնքան ուժգին հարվածի, որ հարվածի
տեղը մնա կամ Դուք վնասվածք ստանաք։ ԿԱՄ Ձեր տանը բնակվող որևէ մեծահասակ երբևէ սպառնա ցե՞լ է Ձեզ կամ
այնպիսի բան արել, որ Դուք վախենաք վնասվելուց։
Դուք երբևէ սեռական ոտնձգության ենթարկվե՞լ եք։ Օրինակ` որևէ մեկը ձեռք է տվել Ձեզ կամ Ձեզ ասել, որ իրեն ձեռք տաք
անցանկալի ձևով կամ այնպես արել, որ Դուք Ձեզ վատ զգաք կամ երբևէ փորձել է Ձեզ հետ օրալ, անալ կամ վագինալ
սեռական հարաբերություն ունենալ։
Ձեր խնամող(ներ)ի հարաբերությունների միջև երբևէ զգալի փոփոխություններ եղե՞լ էն։ Օրինակ` ծնողը/խնամողն
ամուսնալուծվել կամ բաժանվել է, կամ կենակիցը փոխադրվել է Ձեր տանն ապրելու կամ հեռացել է տնից։
Քանի՞ «այո» պատասխան եք տվել 1-ին բաժնում։
Խնդրում ենք շարունակել պատասխանել հարցաթերթիկի հակառա կ կողմի հարցերին։
Teen (Self Report) – Deidentified
(
2-րդ
Խնդրում ենք նշան դնել «Այո» վանդակում, որտեղ
Դուք երբևէ Ձեր թաղում, համայնքում կամ դպրոցում տեղի ունեցած վայրագություն տեսե՞լ եք, լսել՞լ եք
կամ դրա զոհը եղե՞լ եք (օրինակ` սպառնալիքներ, հարձա կում կամ այլ վայրագություն, պատերազմ կամ
ահաբեկչություն)։
Այո
☐
Ոչ
☐
Դուք խտրականության ենթարկվե՞լ է (օրինակ` ճնշման ենթարկվել, նվա ստա ցվել կամ հեռացվել` Ձեր
ռասայի, ազգային պատկանելության, սեռական ինքնության, սեռական կողմնորոծման, դավանանքի,
ուսման հետ կապված դժվարությունների կամ անկարողությունների պատճառով)։
Այո
☐
Ոչ
☐
Դուք երբևէ բնակության հետ կապված խնդիրներ ունեցե՞լ եք (օրինակ` եղե՞լ եք անապաստան, առանց
մշտական բնակության վայրի, վեցա մսյա ժա մանա կահա տվա ծում ավելի քան երկու անգամ փոխե՞լ եք
բնակության վայրը, տնից վտարվե՞լ եք, կամ Ձեր տունը բռնագրավվե՞լ է պարտքի դիմաց, կամ Դուք
ստիպված եղե՞լ է տարբեր ընտանիքների կամ ընտ անիքի տարբեր անդամների հետ ապրել)։
Այո
☐
Ոչ
☐
Դուք երբևէ մտահոգվե՞լ եք, որ բավարար չափով սնունդ չուն եք, կամ որ սնունդը կարող է
վերջանալ ավելի վաղ, քան Դուք կամ Ձեր ծնողը/խնամողը կհասցնեք սնունդ գնել։
Այո
☐
Ոչ
☐
Ձեզ երբևէ բաժանե՞լ են Ձեր ծնողից կամ խնամողից` Ձեզ հոգեծնողի խնամքին հանձնելու կամ ներգաղթի
պատճառով։
Այո
☐
Ոչ
☐
Դուք երբևէ ապրե՞լ եք այնպիսի ծնողի/խնամողի հետ, որը լուրջ ֆիզիկական հիվանդություն կամ
հաշմանդամություն է ունեցել։
Այո
☐
Ոչ
☐
Դուք երբևէ ապրե՞լ եք այնպիսի ծնողի կամ խնամողի հետ, որը մահացել է։
Այո
☐
Ոչ
☐
Դուք երբևէ կալանվել, ձերբակալվել կամ ազատազրկվե՞լ եք։
Այո
☐
Ոչ
☐
Դուք երբևէ որևէ կենակցի (օրինակ` ընկերոջ կամ ընկերուհու) կողմից խոսքային կամ ֆիզիկական
բռնության ենթարկվե՞լ եք։
Այո
☐
Ոչ
☐
Քանի՞ «այո» պատասխան եք տվել 2-ին բաժնում։
Teen (Self Report) – Identified
(
Armenian(2020(
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) (ACEs Aware)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 19 May 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document