ਬੱਿਚਆ ਂ ਨਾਲ ਪਤ ੀਕੂਲ ਬਾਲਪਨ ਦੀਆ ਂ ਘਟਨਾਵਾ ਂ ਅਤ ਸੰਬੰਿਧਤ ਜੀਵਨ ਦੇ ਪੋਗਰਾਮ ਸaੀਨਰ
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) – ਨੌ ਜ ਵ ਾ ਨ ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਿਰਪੋਰਟ
(Teen Caregiver Report)
Teen (Parent/Caregiver Report) – Identified
ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਦੁਆਰਾ ਪੂਰੇ ਕੀਤੇ ਜਾਣ ਲਈ
ਅੱਜ ਦੀ ਤਾਰੀਖ਼:
ਬੱਚੇ ਦਾ ਨਾਮ: ਜਨਮ ਦੀ ਤਾਰੀਖ਼:
ਤੁਹਾਡਾ ਨਾਮ: ਬੱਚੇ ਨਾਲ ਸਬੰਧ:
ਬਹੁਤ ਸਾਰੇ ਪਿਰਵਾਰ ਤਣਾਉਪੂਰਨ ਜੀਵਨ ਦੀਆਂ ਘਟਨਾਵਾ ਂ ਦਾ ਤਜਰਬਾ ਕਰਦੇ ਹਨ। ਸਮe ਦੇ ਨਾਲ-ਨਾਲ ਇਹ ਅਨੁਭਵ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਦੀ ਿਸਹਤ ਅਤ
ਤੰਦਰੁਸਤੀ 'ਤ ਅਸਰ ਪਾ ਸਕਦੇ ਹਨ। ਅਸd ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਬਾਰ ੇ ਤੁਹਾਡੇ ਤ ਸਵਾਲ ਪੁੱਛਣਾ ਚਾਹੰੁਦੇ ਹਾ ਂ ਤਾਂ ਜੋ ਅਸd ਉਨbਾਂ c ਿਜੰਨਾ ਸੰਭਵ ਹੋ ਸਕੇ ਤੰਦਰੁਸਤ
ਰਿਹਣ ਿਵਚ ਮਦਦ ਕਰ ਸਕੀਏ।
ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਦੇ ਜਨਮ ਦੇ ਵੇਲੇ ਤ ਲੈਕੇ ਿਕਸੇ ਵੀ ਸਮe ਤ,
ਕੀ ਤੁਹਾਡਾ ਬੱਚੇ ਨੇ ਹੇਠਲੇ ਤਜਰਬ ਹੁੰਦ ਹੋਏ ਵੇਖੇ ਹਨ ਜਾ ਉਹ ਉਨbਾਂ ਦੇ ਹੋਣ ਵੇਲੇ ਮੌਜੂਦ ਿਰਹਾ ਹੈ?
ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਅਤੀਤ ਿਵੱਚ ਹੋਏ ਅਤੇ ਮੌਜੂਦਾ ਤਜਰਿਬਆ c ਸ਼ਾਮਲ ਕਰੋ। ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਿਧਆਨ ਿਦਓ, ਕੁਝ ਸਵਾਲਾ ਂ ਿਵੱਚ ਇੱਕ ਤ ਵੱਧ ਿਹੱਸੇ “ਜਾ”ਂ ਨਾਲ ਵੱਖ
ਕੀਤ ਗਏ ਹਨ। ਜੇ ਉਸ ਸਵਾਲ ਦੇ ਿਕਸੇ ਵੀ ਿਹੱਸੇ ਦਾ ਜਵਾਬ “ਹਾ”ਂ ਹੈ, ਤਾ ਂ ਉਸ ਪੂਰ ਸਵਾਲ ਦਾ ਜਵਾਬ “ਹਾ”ਂ ਹੈ।
f ੇ ੇ ੇ ਂ
ਂ m
ੇ ੇ
ਭਾਗ 1 ਿਜੱਥੇ ਲਾਗੂ ਹੋਏ nਥੇ "ਹਾ"ਂ ਤੇ ਸਹੀ ਲਗਾਓ।
ਕੀ ਤੁਹਾਡਾ ਬੱਚਾ ਕਦੀ ਵੀ ਿਕਸੇ ਅਿਜਹੇ ਮਾਂ-ਿਪਉ/ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਨਾਲ ਿਰਹਾ ਹੈ ਜ ੋ ਜੇਲh / ਕੈਦ ਿਵੱਚ ਿਰਹਾ ਹੈ?
ਹਾਂ ਨਹj
ਕੀ ਤੁਹਾi ਲਗਦਾ ਹੈ ਿਕ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਨੇ ਅਸਮਰੱਿਥਤ, ਿਬਨhਾਂ ਿਪਆਰ ਦੇ ਅਤੇ/ਜਾ ਂ ਅਸੁਰੱਿਖਅਤ ਮਿਹਸੂਸ ਕੀਤਾ ਹੈ?
ਹਾਂ ਨਹj
ਕੀ ਤੁਹਾਡਾ ਬੱਚਾ ਕਦ ੇ ਵੀ ਿਕਸੇ ਅਿਜਹੇ ਮਾ-ਂ ਿਪਉ/ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਨਾਲ ਿਰਹਾ ਹੈ ਿਜਸi ਮਾਨਸਕ ਿਸਹਤ ਸਮੱਿਸਆਵਾ ਂ ਸਨ? (ਉਦਾਹਰਨ ਲਈ ਿਡਪਰੈਸ਼ਨ, ਸਿਕਜ਼ੌਫgੇਨੀਆ,
ਬਾਈਪੋਲਰ ਿਡਸਆਰਡਰ, PTSD, ਜਾ ਂ ਕੋਈ ਬੇਚੈਨੀ ਵਾਲਾ ਿਵਕਾਰ)
ਹਾਂ ਨਹj
☐
ਕੀ ਕਦੀ ਿਕਸੇ ਮਾ-ਂ ਿਪਉ/ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਨੇ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ i ਬੇਜ਼ੱਤ, ਅਪਮਾਿਨਤ ਕੀਤਾ, ਜਾ ਂ ਨੀਚਾ ਿਵਖਾਇਆ ਹੈ?
ਹਾਂ ਨਹj ☐
ੇਕੀ ਬੱਚੇ ਦੇ ਜਨਮ ਦੇਣ ਵਾਲੇ ਮਾਿਪਆ ਂ ਜਾ ਂ ਿਕਸੇ ਵੀ ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ i ਕਦ ੇ ਵੀ ਬਹੁਤ ਿਜ਼ਆਦਾ ਸ਼ਰਾਬ ਪੀਣ, ਸੜਕਾਂ ਤ ਿਮਲਣ ਵਾਲੇ ਨਸ਼ੀਲੇ ਪਦਾਰਥ ਲੈਣ ਜਾ ਂ ਤਜਵੀਜ਼
ਵਾਲੀਆਂ ਦਵਾਈਆਂ ਦੀ ਵਰਤm ਕਰਨ ਬਾਰੇ ਕੋਈ ਸਮੱਿਸਆ ਸੀ ਜਾ ਂ ਇਸ ਵੇਲੇ ਹੈ?
ਹਾਂ ਨਹj
☐
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਦੀ ਕਦੀ ਵੀ ਿਕਸੇ ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਦੁਆਰਾ nਿਚਤ ਦੇਖਭਾਲ ਿਵੱਚ ਕਮੀ ਕੀਤੀ ਗਈ ਸੀ (ਉਦਾਹਰਨ ਲਈ, ਅਸੁਰੱਿਖਅਤ ਸਿਥਤੀਆ ਂ ਤ ਰੱਿਖਆ ਨਹj ਕੀਤੀ
ਗਈ, ਜਾ ਂ ਿਬਮਾਰ ਹੋਣ ਜਾ ਂ ਸੱਟ ਲਗਣ ਤ ਦੇਖਭਾਲ ਨਹj ਕੀਤੀ ਗਈ ਤਾਂ ਵੀ ਜਦ m ਿਕ ਸੰਸਾਧਨ ਮੌਜੂਦ ਸਨ)?
m
ੇ
ਹਾਂ ਨਹj ☐
ੇ
ੇ
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਨੇ ਕਦੇ ਿਕਸੇ ਮਾ-ਂ ਿਪਉ/ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ i ਵੇਿਖਆ ਜਾ ਂ ਸੁਿਣਆ ਹੈ, ਿਜਸ 'ਤ ਿਕਸੇ ਹੋਰ ਬਾਲਗ ਦੁਆਰਾ ਿਚਚਲਾਇਆ ਗੁਆ, ਗਾਲੀ-ਗਲੌਜ਼ ਕੀਤੀ ਗਈ,
ਅਪਮਾਿਨਤ ਕੀਤਾ ਜਾ ਬਂ ੇਇੱਜ਼ਤ ਕੀਤਾ ਿਗਆ ਹੋਵੇ? ਜਾ ਂ ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਨੇ ਕਦ ੇ ਵੀ ਮਾ-ਂ ਿਪਉ/ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ i ਵੇਿਖਆ ਜਾ ਂ ਸੁਿਣਆ ਹੈ, ਿਜਸ 'ਤ ਿਕਸੇ ਹੋਰ ਬਾਲਗ ਦੁਆਰਾ
ਥੱਪੜ ਮਾਿਰਆ, ਮੁੱਕੇਬਾਜੀ ਕੀਤੀ ਗਈ, ਮਾਰ-ਪੀਟ ਕੀਤੀ ਗਈ ਜਾ ਂ ਹਿਥਆਰ ਦੁਆਰਾ ਹਮਲਾ ਕੀਤਾ ਿਗਆ ਹੋਵੇ?
ਹਾਂ ਨਹj ☐
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਘਰ ਿਵੱਚ ਿਕਸੇ ਵੀ ਬਾਲਗ ਨੇ ਅਕਸਰ ਜਾ ਂ ਬਹੁਤ ਵਾਰੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ i ਧੱਕਾ ਿਦੱਤਾ, ਝਪਟ ਕੇ ਪਕਿੜਆ, ਥੱਪੜ ਮਾਿਰਆ ਜਾ ਂ ਉਸ 'ਤ ਕੁਝ ਸੱਿਟਆ ਹੈ? ਜਾ ਂ
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਪਿਰਵਾਰ ਦੇ ਿਕਸੇ ਬਾਲਗ ਿਵਅਕਤੀ ਨੇ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ i ਇੰਨੀ ਜ਼ੋਰ ਦੀ ਮਾਿਰਆ ਹੈ ਿਕ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ i ਿਨਸ਼ਾਨ ਪ ੈ ਗਏ ਜਾ ਂ ਉਸ i ਸੱਟ ਲਗੀ ਸੀ? ਜਾ ਂ
ਕੀ ਪਿਰਵਾਰ ਿਵੱਚ ਿਕਸੇ ਵੀ ਬਾਲਗ ਨੇ ਕਦੇ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ i ਧਮਕਾਇਆ ਹੈ ਜਾ ਂ ਉਸ ਨਾਲ ਅਿਜਹਾ ਕੰਮ ਕੀਤਾ ਹੈ ਿਜਸ ਨਾਲ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ i ਇਹ ਡਰ ਬੈਠ ਿਗਆ ਹੋਵੇ ਿਕ
ਉਸi ਸੱਟ ਲਗ ਸਕਦੀ ਹੈ?
ੇ
ਹਾਂ ਨਹj ☐
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਦਾ ਕਦੀ ਵੀ ਕੋਈ ਿਜਨਸੀ ਸ਼ੋਸ਼ਣ ਹੋਇਆ ਹੈ? ਿਮਸਾਲ ਵਜm, ਿਕਸੇ ਨੇ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ i ਛੋਿਹਆ ਜਾ ਂ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ i ਿਕਹਾ ਿਕ ਉਸ ਿਵਅਕਤੀ i ਅਿਜਹੇ ਤਰੀਕੇ
ਨਾਲ ਛੂਹੇ ਜ ੋ ਅਣਚਾਿਹਆ ਸੀ, ਜਾ ਂ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ i ਬੇਆਰਾਮੀ ਮਿਹਸੂਸ ਹੋਈ, ਜਾ ਂ ਿਕਸੇ ਨੇ ਕਦ ੇ ਵੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚ ੇ ਨਾਲ ਮੌਿਖਕ, ਐਨਲ, ਜਾ ਂ ਯੋਨੀ ਿਵੱਚ ਸੈਕਸ ਕਰਨ ਦੀ
ਕੋਿਸ਼ਸ ਕੀਤੀ ਹੋਵੇ ਜਾ ਂ ਅਸਲ ਿਵੱਚ ਸੈਕਸ ਕੀਤਾ ਹੋਵੇ?
ਹਾਂ ਨਹj ☐
ਕੀ ਕਦੀ ਵੀ ਬੱਚੇ ਦੇ ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ(ਵਾ)ਂ ਦੇ ਿਰਸ਼ਤੇ ਦੀ ਸਿਥਤੀ ਿਵੱਚ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਤਬਦੀਲੀਆ ਂ ਹੋਈਆਂ ਹਨ? ਿਮਸਾਲ ਵਜm ਇੱਕ ਮਾ-ਂ ਿਪਉ/ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਨੇ ਤਲਾਕ ਲੈ
ਿਲਆ ਜਾ ਂ ਵੱਖ ਹੋ ਗਏ, ਜਾ ਂ ਕੋਈ ਰੋਮਾਿਂ ਟਕ ਸਾਥੀ ਨਾਲ ਰਿਹਣ ਲਈ ਆ ਿਗਆ/ਗਈ ਜਾ ਂ ਵੱਖ ਹੋ ਿਗਆ/ਗਈ?
ਹਾਂ ਨਹj ☐
ਤੁਸd ਭਾਗ 1 ਿਵੱਚ ਿਕੰਨੇ ਸਵਾਲਾ ਂ ਦਾ ਜਵਾਬ “ਹਾ” ਂ ਿਵੱਚ ਿਦੱਤਾ ਸੀ?
ਬਾਕੀ ਦੀ ਪਸ਼ਨਾਵਲੀ ਲਈ ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਦੂਜੇ ਪਾਸੇ ਵੱਲ ਜਾਰੀ ਰੱਖੋ।
Punjabi 2020
ੇ
ੇ
ੇ f
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
