ਬੱਿਚਆ ਂ ਨਾਲ ਪਤ ੀਕੂਲ ਬਾਲਪਨ ਦੀਆ ਂ ਘਟਨਾਵਾ ਅਤ ਸੰਬੰਿਧਤ ਜੀਵਨ ਦੇ ਪੋਗਰਾਮ ਸaੀਨਰ
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) ਬੱਚਾ (Child)
Child (Parent/Caregiver Report) Deidentified
ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਦੁਆਰ ਪੂਰੇ ਕੀਤੇ ਜਾਣ ਲਈ
ਅੱਜ ਦੀ ਤਾਰੀਖ਼:
ਬੱਚੇ ਦਾ ਨਾਮ: ਜਨਮ ਦੀ ਤਾ
ਰੀਖ਼:
ਤੁਹਾਡਾ ਨਾਮ: ਬੱਚੇ ਨਾਲ ਸਬੰਧ:
ਬਹ ਸਾਰੇ ਪਿਰਵਾਰ ਤਣਾਉਪੂਰਨ ਜੀਵਨ ਦੀਆ ਘਟਨਾਵਾ ਦਾ ਤਜਰਬਾ ਕਰਦੇ ਹਨ ਸਮe ਦੇ ਨਾਲ-ਨਾਲ ਇਹ ਨੁ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਦੀ ਿਸਹਤ ਅਤ
ਤੰਦਰੁਸਤੀ ' ਅਸਰ ਪਾ ਸਕਦੇ ਹਨ ਅਸd ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਬਾਰ ਤੁਹਾਡੇ ਸਵਾਲ ਪੁੱਛਣਾ ਚਾਹੰੁਦੇ ਹਾ ਤਾਂ ਜੋ ਅਸd ਉਨb c ਿਜੰਨਾ ਸੰਭਵ ਹੋ ਸਕੇ ਤੰਦਰੁਸਤ
ਰਿਹਣ ਿਵਚ ਮਦਦ ਕਰ ਸਕੀਏ ਤੁਹਾਡ ਬੱਚੇ ਦੇ ਜਨਮ ਦੇ ਲੇ ਲੈਕੇ ਿਕਸੇ ਵੀ ਸਮe , ਕੀ ਤੁਹਾਡਾ ਬੱਚੇ ਨੇ ਲੇ ਤਜਰਬ ਹੁੰਦੇ ਹੋਏ ਵੇਖੇ ਹਨ ਜਾ ਉਹ
ਉਨb ਦੇ ਹੋਣ ਵੇਲੇ ਮੌਜੂਦ ਿਰਹਾ ਹੈ? ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਅਤੀਤ ਿਵੱਚ ਹੋਏ ਅਤ ਮੌਜੂਦਾ ਤਜਰਿਬਆ c ਸ਼ਾਮਲ ਕਰੋ। ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਿਧਆਨ ਿਦਓ, ਕੁਝ ਸਵਾਲਾ
ਿਵੱਚ ਇੱਕ ਵੱਧ ਿਹੱਸੇਜਾ ਨਾਲ ਵੱਖ ਕੀਤ ਗਏ ਹਨ ਜੇ ਉਸ ਸਵਾਲ ਦੇ ਿਕਸੇ ਵੀ ਿਹੱਸੇ ਦਾ ਜਵਾਬਹਾ ਹੈ, ਤਾ ਉਸ ਪੂਰ ਸਵਾਲ ਦਾ ਜਵਾਬਹਾ ਹੈ
f
f
m
ਭਾਗ 1
ਕੀ ਤੁਹਾਡਾ ਬੱਚ ਕਦੀ ਵੀ ਿਕਸੇ ਅਿਜਹੇ ਮਾ-ਿਪਉ/ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਨਾਲ ਿਰਹਾ ਹੈ ਜੋ ਲh / ਕੈ ਿਵੱਚ ਿਰਹਾ ਹੈ?
ਕੀ ਤੁਹਾj ਲਗਦਾ ਹੈ ਿਕ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਨੇ ਅਸਮਰੱਿਥਤ, ਿਨh ਿਪਆਰ ਦੇ/ਜਾ ਅਸੁਰੱਿਖਅਤ ਮਿਹਸੂਸ ਕੀਤਾ ਹੈ?
ਕੀ ਤੁਹਾਡਾ ਬੱਚ ਕਦ ਵੀ ਿਕਸੇ ਅਿਜਹੇ ਮਾ- ਿਪਉ/ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਨਾਲ ਿਰਹਾ ਹੈ ਿਜਸj ਮਾਨਸਕ ਿਸਹਤ ਸਮੱਿਸਆਵਾ ਂ ਸਨ? (ਉਦਾਹਰਨ ਲਈ ਿਡਪਰੈਸ਼ਨ, ਸਿਕਜ਼ੌਫgੇਨੀਆ, ਬਾਈਪੋਲਰ
ਿਡਸਆਰਡਰ, PTSD, ਜਾ ਕੋ ਬੇਚੈਨੀ ਵਾਲਾ ਿਵਕਾਰ)
ਕੀਦੀ ਿਕਸੇ ਮਾ- ਿਪਉ/ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਨੇ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚ j ਬੇਜ਼ੱਤ, ਅਪਮਾਿਨਤ ਕੀਤਾ, ਜਾ ਨੀਚਾ ਿਵਖਾਇਆ ਹੈ?
ਕੀ ਬੱਚੇ ਦੇ ਜਨਮ ਦੇਣ ਵਾਲੇ ਮਾਿਪਆ ਜਾ ਿਕਸੇ ਵੀ ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ j ਕਦ ਵੀ ਬਹੁਤ ਿਜ਼ਆਦਾ ਸ਼ਰਾਬ ਪੀਣ, ਸੜਕਾਂ ਿਮਲਣ ਵਾਲੇ ਲੇ ਪਦਾਰਥ ਲੈ ਜਾ ਤਜਵੀਜ਼ ਵਾਲੀਆ ਂ ਦਵਾਈਆਂ
ਦੀ ਵਰਤm ਕਰਨ ਬਾਰੇ ਕੋਸਮੱਿਸਆ ਸੀ ਜਾ ਇਸ ਲੇ ਹੈ?
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਦੀ ਕਦ ਵੀ ਿਕਸੇ ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਦੁਆਰ nਿਚਤ ਦੇਖਭਾਲ ਿਵੱਚ ਕਮੀ ਕੀਤੀ ਗਈ ਸੀ (ਉਦਾਹਰਨ ਲਈ, ਅਸੁਰੱਿਖਅਤ ਸਿਥਤੀਆ ਰੱਿਖਆ ਨਹk ਕੀਤੀ ਗਈ, ਜਾ
ਿਬਮਾਰ ਹੋਣ ਜਾ ਸੱਟ ਲਗਣ ਦੇਖਭਾਲ ਨਹk ਕੀਤੀ ਗਈ ਤਾਂ ਵੀ ਜਦ m ਿਕ ਸੰਸਾਧਨ ਮੌਜੂਦ ਸਨ)?
m
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਨੇ ਕਦੇ ਿਕਸੇ ਮਾ- ਿਪਉ/ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ j ਵੇਿਖਆ ਜਾ ਸੁਿਣਆ ਹੈ, ਿਜਸ ' ਿਕਸੇ ਹੋਰ ਬਾਲਗ ਦੁਆਰਾ ਿਚਚਲਾਇਆ ਗੁਆ, ਗਾਲੀ-ਲੌ ਕੀਤੀ ਗਈ, ਅਪਮਾਿਨਤ ਕੀਤਾ
ਜਾ ੇਇੱਜ਼ਤ ਕੀਤਾ ਿਗਆ ਹੋਵੇ? ਜਾ ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਨੇ ਕਦੇ ਵੀ ਮਾ-ਿਪਉ/ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ j ਵੇਿਖਆ ਜਾ ਸੁਿਣਆ ਹੈ, ਿਜਸ ' ਿਕਸੇ ਹੋਰ ਬਾਲਗ ਦੁਆਰਾ ਥੱਪੜ ਮਾਿਰਆ, ਮੁੱਕਬਾਜੀ ਕੀਤੀ
ਗਈ, ਮਾਰ-ਪੀਟ ਕੀਤੀ ਗਈ ਜਾ ਹਿਥਆਰ ਦੁਆਰਾ ਹਮਲਾ ਕੀਤਾ ਿਗਆ ਹੋਵੇ?
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਘਰ ਿਵੱਚ ਿਕਸੇ ਵੀ ਬਾਲਗ ਨੇ ਅਕਸਰ ਜਾ ਬਹੁਤ ਵਾਰੀ ੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ j ਧੱਕਾ ਿਦੱਤਾ, ਝਪਟ ਕੇ ਪਕਿੜਆ, ਥੱਪੜ ਮਾਿਰਆ ਜਾ ਉਸ ' ਕੁਝ ਸੱਿਟਆ ਹੈ? ਜਾ ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਪਿਰਵਾਰ
ਦੇ ਿਕਸੇ ਬਾਲਗ ਿਵਅਕਤੀ ਨੇ ਤੁਹਾਡ ਬੱਚੇ j ਇੰਨ ਜ਼ੋਰ ਦੀ ਮਾਿਰਆ ਹੈ ਿਕ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚ j ਿਨਸ਼ਾਨ ਗਏ ਜਾ ਉਸ j ਸੱਟ ਲਗੀ ਸੀ? ਜਾ ਕੀ ਪਿਰਵਾਰ ਿਵੱਚ ਿਕਸੇ ਵੀ ਬਾਲਗ ਨੇ ਕਦ
ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ j ਧਮਕਾਇਆ ਹੈ ਜਾ ਉਸ ਨਾਲ ਅਿਜਹਾ ਕੰ ਕੀਤਾ ਹੈ ਿਜਸ ਨਾਲ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚ j ਇਹ ਡਰ ਬੈਠ ਿਗਆ ਹੋਵੇ ਿਕ ਉਸj ਸੱਟ ਲਗ ਸਕਦੀ ਹੈ?
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ੱਚ ਦਾ ਕਦੀ ਵੀ ਕੋ ਿਜਨਸੀ ਸ਼ੋਸ਼ਣ ਹੋਇਆ ਹੈ? ਿਮਸਾਲ ਵਜ, m ਿਕਸੇ ਨੇ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚ j ਛੋਿਹ ਜਾ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚ j ਿਕਹਾ ਿਕ ਉਸ ਿਵਅਕਤੀ j ਅਿਜਹੇ ਤਰੀਕੇ ਾਲ ਛੂਹੇ
ਅਣਚਾਿਹਆ ਸੀ, ਜਾ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚ j ਬੇਆਰਾਮੀ ਮਿਹਸੂਸ ਹੋਈ, ਜਾ ਿਕਸੇ ਨੇ ਕਦ ਵੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਨਾਮੌਿਖਕ, ਐਨਲ, ਜਾ ਯੋਨੀ ਿਵੱਚ ਸੈਕਸ ਕਰਨ ਦੀ ਕੋਿਸ਼ ਕੀਤੀ ਹੋਵੇ ਜਾ ਅਸਲ ਿਵੱ
ਸੈਕਸ ਕੀਤਾ ਹੋਵੇ?
ਕੀ ਕਦੀ ਵੀ ਬੱਚੇ ਦੇ ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ(ਵਾ) ਦੇ ਿਰਸ਼ਤੇ ਦੀ ਸਿਥਤੀ ਿਵੱਚ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਤਬਦੀਲੀਆ ਹੋਈਆਂ ਹਨ? ਿਮਸਾਲ ਵਜm ਇੱਕ ਮਾ- ਿਪਉ/ੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਨੇ ਤਲਾਕ ਲੈ ਿਲਆ ਜਾ ਵੱਖ ਹੋ
ਗਏ, ਜਾ ਕੋ ਰੋਮਾਿਂ ਟਕ ਸਾਥੀ ਨਾਲ ਰਿਹਣ ਲਈ ਆ ਿਗਆ/ਗਈ ਜਾ ਵੱਖ ਹੋ ਿਗਆ/ਗਈ?
ਇਸ ਪਿਲੇ ਨੁ ਦੇ "ਹਾ ਵਾਲੇ ਜਵਾਬਾ ਦੀ ਿਗਣਤੀ ਕਰੋ:
ਬਾਕੀ ਦੀ ਪਸ਼ਨਾਵਲੀ ਲਈ ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਦੂਜੇ ਪਾਸੇ ਵੱਲ ਜਾਰੀ ਰੱਖੋ।
Punjabi 2020
ਭਾਗ 2 ਿਜੱਥੇ ਲਾਗੂ ਹੋਏ nਥੇ "ਹਾ" ਤੇ ਸਹੀ ਲਗਾਓ
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਨੇ ਕਦੇ ਤੁਹਾਡੇ ਗੁਆਂਢ, ਸਮੂਦਾਇ ਜਾ ਸਕੂਲ ਿਵਚ ਿਹੰਸਾ ਦਾ ਿਸ਼ਕਾਰ ਹੁੰਦੇ ਹੋਏ ਵੇਿਖਆ, ਸੁਿਣਆ, ਜਾ ਉਸ ਦਾ ਿਸ਼ਕਾਰ ਹੋਇਆ ਹੈ? (ਿਮਸਾਲ ਵਜੋ,
ਡਰਾਉਣਾ-ਧਮਕਾਉਣਾ, ਹਮਲਾ ਕਰਨਾ ਜਾ ਹੋਰ ਿਹੰਸਕ ਕਾਰਵਾਈਆਂ, ਯੁੱਧ ਜਾ ਅੱਤਵਾਦ)
ਹਾਂ ਨਹk
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਨਾਲ ਭੇਦਭਾਵ ਕੀਤਾ ਿਗਆ ਹੈ (ਿਮਸਾਲ ਵਜm ਨh ਦੀ ਜਾਤ, ਪਜਾਤੀ, ਿਲੰ ਪਛਾਣ, ਿਜਨਸੀ ਰੁਝਾਣ, ਧਰਮ, ਿਸੱਖਣ ਦੇ ਮਤਭੇਦਾ, ਜਾ ਅਪਾਹਜ ਹੋਣ
ਕਾਰਭੇਦਭਾਵ ਕੀਤੀ ਿਗਆ ਜਾ ਨੀਚਾ ਮਿਹਸੂਸ ਕਰਵਾਇਆ ਿਗਆ ਜਾ ਬਾਹਰ ਰੱਿਖਆ ਿਗਆ ਹੋਵੇ)?
ਹਾਂ ਨਹk
m
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ j ਕਦੇ ਿਰਹਾਇਸ਼ ਪਾਪਤ ਕਰਨ ਿਵੱਚ ਕੋ ਸਮੱਿਸਆਵਾ ਹੋਈਆ ਹਨ (ਿਮਸਾਲ ਵਜm ਬੇਘਰ ਹੋਣ, ਰਿਹਣ ਲਈ ਸਥਾਈ ਜਗਾ ਨਾ ਹੋਣੀ, ਛੇ ਮਹੀਿਨਆਂ ਦੀ
ਿਮਆਦ ਿਵੱਚ ਦੋ ਵੱਧ ਵਾਰ ਘਰ ਬਦਲਣਾ, ਬੇਦਖ਼ਲੀ ਜਾ ਫੋਰਕਲਜ਼ਰ ਦਾ ਸਾਹਮਣਾ ਕੀਤਾ, ਜਾ ਕਈ ਪਿਰਵਾਰਾ ਜਾ ਪਿਰਵਾਰ ਦੇ ਮlਬਰਾਂ ਨਾਲ ਰਿਹਣਾ ਿਪਆ)?
ਹਾਂ ਨਹk
ਕੀ ਤੁਹਾj ਕਦੀ ਿਚੰਤਾ ਹੋਈ ਹੈ ਿਕ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚ ਕੋਖਾਣ ਲਈ ਬਥੇਰ ਮਾਤਰਾ ਿਵੱਚ ਭੋਜਨ ਨਹk ਹੈ ਜਾ ਿਕ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਕੋਖਾਣਾ ਖਤਮ ਹੋ ਜਾਏਗਾ ਇਸ ਪਿਹਲਾ ਂ ਿਕ
ਉਹ ਹੋਰ ਭੋਜਨ ਖਰੀਸਕੇ?
ਹਾਂ ਨਹk
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ j ੋਸਟਰ ਕੇ, ਜਾ ਇਮੀਗੇਸ਼ਨ ਰਕੇ ਉਸਦੇ ਮਾਂ-ਿਪਉ ਜਾ ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਕਦੇ ਵੀ ਵੱਖ ਕੀਤਾ ਿਗਆ ਹੈ?
m
ਹਾਂ ਨਹk
ਕੀ ਤੁਹਾਡਾ ਬੱਚ ਕਦ ਵੀ ਅਿਜਹੇ ਮਾਂ-ਿਪਉ/ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਨਾਲ ਿਰਹਾ ਹੈ ਿਜਸj ਗੰਭੀਰ ਸਰੀਰਕ ਿਬਮਾਰੀ ਜਾ ਿਵਕਲਾਂਗਤਾ ਸੀ?
ਹਾਂ ਨਹk
ਕੀ ਤੁਹਾਡਾ ਬੱਚ ਕਦ ਵੀ ਿਕਸੇ ਮਾਂ-ਿਪਉ ਜਾ ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਨਾਲ ਿਰਹਾ ਹੈ ਿਜਸਦੀ ਮੌਤ ਹੋ ਗਈ ਸੀ?
ਹਾਂ ਨਹk
ਇਸ ਦੂਜੇ ਨੁ ਦੇ "ਹਾਲੇ ਜਵਾਬ ਦੀ ਿਗਣਤੀ ਕਰੋ:
Child (Parent/Caregiver Report) – Identified
Punjabi 20
20
m