ਬੱਿਚਆ ਂ ਨਾਲ ਪਤ ੀਕੂਲ ਬਾਲਪਨ ਦੀਆ ਂ ਘਟਨਾਵਾ ਂ ਅਤ ਸੰਬੰਿਧਤ ਜੀਵਨ ਦੇ ਪੋਗਰਾਮ ਸaੀਨਰ
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) – ਨੌ ਜ ਵ ਾਨ ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਿਰਪੋਰਟ
(Teen Caregiver Report)
Teen (Parent/Caregiver Report) – Identified
ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਦੁਆਰਾ ਪੂਰੇ ਕੀਤੇ ਜਾਣ ਲਈ
ਅੱਜ ਦੀ ਤਾਰੀਖ਼:
ਬੱਚੇ ਦਾ ਨਾਮ: ਜਨਮ ਦੀ ਤਾਰੀਖ਼:
ਤੁਹਾਡਾ ਨਾਮ: ਬੱਚੇ ਨਾਲ ਸਬੰਧ:
ਬਹੁਤ ਸਾਰੇ ਪਿਰਵਾਰ ਤਣਾਉਪੂਰਨ ਜੀਵਨ ਦੀਆਂ ਘਟਨਾਵਾ ਂ ਦਾ ਤਜਰਬਾ ਕਰਦੇ ਹਨ। ਸਮe ਦੇ ਨਾਲ-ਨਾਲ ਇਹ ਅਨੁਭਵ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਦੀ ਿਸਹਤ ਅਤ
ਤੰਦਰੁਸਤੀ 'ਤ ਅਸਰ ਪਾ ਸਕਦੇ ਹਨ। ਅਸd ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਬਾਰ ੇ ਤੁਹਾਡੇ ਤ ਸਵਾਲ ਪੁੱਛਣਾ ਚਾਹੰੁਦੇ ਹਾ ਂ ਤਾਂ ਜੋ ਅਸd ਉਨbਾਂ c ਿਜੰਨਾ ਸੰਭਵ ਹੋ ਸਕੇ ਤੰਦਰੁਸਤ
ਰਿਹਣ ਿਵਚ ਮਦਦ ਕਰ ਸਕੀਏ।
ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਦੇ ਜਨਮ ਦੇ ਵੇਲੇ ਤ ਲੈਕੇ ਿਕਸੇ ਵੀ ਸਮe ਤ, ਕੀ ਤ
ੁਹਾਡਾ ਬੱਚੇ ਨੇ ਹੇਠਲੇ ਤਜਰਬ ਹੁੰਦ ਹੋਏ ਵੇਖੇ ਹਨ ਜਾ ਉਹ ਉਨbਾਂ ਦੇ ਹੋਣ ਵੇਲੇ ਮੌਜੂਦ ਿਰਹਾ ਹੈ?
ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਅਤੀਤ ਿਵੱਚ ਹੋਏ ਅਤੇ ਮੌਜੂਦਾ ਤਜਰਿਬਆ c ਸ਼ਾਮਲ ਕਰੋ। ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਿਧਆਨ ਿਦਓ, ਕੁਝ ਸਵਾਲਾ ਂ ਿਵੱਚ ਇੱਕ ਤ ਵੱਧ ਿਹੱਸੇ “ਜਾ”ਂ ਨਾਲ ਵੱਖ
ਕੀਤ ਗਏ ਹਨ। ਜੇ ਉਸ ਸਵਾਲ ਦੇ ਿਕਸੇ ਵੀ ਿਹੱਸੇ ਦਾ ਜਵਾਬ “ਹਾ”ਂ ਹੈ, ਤਾ ਂ ਉਸ ਪੂਰ ਸਵਾਲ ਦਾ ਜਵਾਬ “ਹਾ”ਂ ਹੈ।
f ੇ ੇ ੇ ਂ
ਂ m
ੇ ੇ
ਭਾਗ 1 ਿਜੱਥੇ ਲਾਗੂ ਹੋਏ nਥੇ "ਹਾ"ਂ ਤੇ ਸਹੀ ਲਗਾਓ।
ਕੀ ਤੁਹਾਡਾ ਬੱਚਾ ਕਦੀ ਵੀ ਿਕਸੇ ਅਿਜਹੇ ਮਾਂ-ਿਪਉ/ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਨਾਲ ਿਰਹਾ ਹੈ ਜ ੋ ਜੇਲh / ਕੈਦ ਿਵੱਚ ਿਰਹਾ ਹੈ?
ਹਾਂ ਨਹj
ਕੀ ਤੁਹਾi ਲਗਦਾ ਹੈ ਿਕ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਨੇ ਅਸਮਰੱਿਥਤ, ਿਬਨhਾਂ ਿਪਆਰ ਦੇ ਅਤੇ/ਜਾ ਂ ਅਸੁਰੱਿਖਅਤ ਮਿਹਸੂਸ ਕੀਤਾ ਹੈ?
ਹਾਂ ਨਹj
ਕੀ ਤੁਹਾਡਾ ਬੱਚਾ ਕਦ ੇ ਵੀ ਿਕਸੇ ਅਿਜਹੇ ਮਾ-ਂ ਿਪਉ/ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਨਾਲ ਿਰਹਾ ਹੈ ਿਜਸi ਮਾਨਸਕ ਿਸਹਤ ਸਮੱਿਸਆਵਾ ਂ ਸਨ? (ਉਦਾਹਰਨ ਲਈ ਿਡਪਰੈਸ਼ਨ, ਸਿਕਜ਼ੌਫgੇਨੀਆ,
ਬਾਈਪੋਲਰ ਿਡਸਆਰਡਰ, PTSD, ਜਾ ਂ ਕੋਈ ਬੇਚੈਨੀ ਵਾਲਾ ਿਵਕਾਰ)
ਹਾਂ ਨਹj
☐
ਕੀ ਕਦੀ ਿਕਸੇ ਮਾ-ਂ ਿਪਉ/ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਨੇ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ i ਬੇਜ਼ੱਤ, ਅਪਮਾਿਨਤ ਕੀਤਾ, ਜਾ ਂ ਨੀਚਾ ਿਵਖਾਇਆ ਹੈ?
ਹਾਂ ਨਹj ☐
ੇਕੀ ਬੱਚੇ ਦੇ ਜਨਮ ਦੇਣ ਵਾਲੇ ਮਾਿਪਆ ਂ ਜਾ ਂ ਿਕਸੇ ਵੀ ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ i ਕਦ ੇ ਵੀ ਬਹੁਤ ਿਜ਼ਆਦਾ ਸ਼ਰਾਬ ਪੀਣ, ਸੜਕਾਂ ਤ ਿਮਲਣ ਵਾਲੇ ਨਸ਼ੀਲੇ ਪਦਾਰਥ ਲੈਣ ਜਾ ਂ ਤਜਵੀਜ਼
ਵਾਲੀਆਂ ਦਵਾਈਆਂ ਦੀ ਵਰਤm ਕਰਨ ਬਾਰੇ ਕੋਈ ਸਮੱਿਸਆ ਸੀ ਜਾ ਂ ਇਸ ਵੇਲੇ ਹੈ?
ਹਾਂ ਨਹj
☐
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਦੀ ਕਦੀ ਵੀ ਿਕਸੇ ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਦੁਆਰਾ nਿਚਤ ਦੇਖਭਾਲ ਿਵੱਚ ਕਮੀ ਕੀਤੀ ਗਈ ਸੀ (ਉਦਾਹਰਨ ਲਈ, ਅਸੁਰੱਿਖਅਤ ਸਿਥਤੀਆ ਂ ਤ ਰੱਿਖਆ ਨਹj ਕੀਤੀ
ਗਈ, ਜਾ ਂ ਿਬਮਾਰ ਹੋਣ ਜਾ ਂ ਸੱਟ ਲਗਣ ਤ ਦੇਖਭਾਲ ਨਹj ਕੀਤੀ ਗਈ ਤਾਂ ਵੀ ਜਦ m ਿਕ ਸੰਸਾਧਨ ਮੌਜੂਦ ਸਨ)?
m
ੇ
ਹਾਂ ਨਹj ☐
ੇ
ੇ
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਨੇ ਕਦੇ ਿਕਸੇ ਮਾ-ਂ ਿਪਉ/ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ i ਵੇਿਖਆ ਜਾ ਂ ਸੁਿਣਆ ਹੈ, ਿਜਸ 'ਤ ਿਕਸੇ ਹੋਰ ਬਾਲਗ ਦੁਆਰਾ ਿਚਚਲਾਇਆ ਗੁਆ, ਗਾਲੀ-ਗਲੌਜ਼ ਕੀਤੀ ਗਈ,
ਅਪਮਾਿਨਤ ਕੀਤਾ ਜਾ ਬਂ ੇਇੱਜ਼ਤ ਕੀਤਾ ਿਗਆ ਹੋਵੇ? ਜਾ ਂ ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਨੇ ਕਦ ੇ ਵੀ ਮਾ-ਂ ਿਪਉ/ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ i ਵੇਿਖਆ ਜਾ ਂ ਸੁਿਣਆ ਹੈ, ਿਜਸ 'ਤ ਿਕਸੇ ਹੋਰ ਬਾਲਗ ਦੁਆਰਾ
ਥੱਪੜ ਮਾਿਰਆ, ਮੁੱਕੇਬਾਜੀ ਕੀਤੀ ਗਈ, ਮਾਰ-ਪੀਟ ਕੀਤੀ ਗਈ ਜਾ ਂ ਹਿਥਆਰ ਦੁਆਰਾ ਹਮਲਾ ਕੀਤਾ ਿਗਆ ਹੋਵੇ?
ਹਾਂ ਨਹj ☐
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਘਰ ਿਵੱਚ ਿਕਸੇ ਵੀ ਬਾਲਗ ਨੇ ਅਕਸਰ ਜਾ ਂ ਬਹੁਤ ਵਾਰੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ i ਧੱਕਾ ਿਦੱਤਾ, ਝਪਟ ਕੇ ਪਕਿੜਆ, ਥੱਪੜ ਮਾਿਰਆ ਜਾ ਂ ਉਸ 'ਤ ਕੁਝ ਸੱਿਟਆ ਹੈ? ਜਾ ਂ
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਪਿਰਵਾਰ ਦੇ ਿਕਸੇ ਬਾਲਗ ਿਵਅਕਤੀ ਨੇ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ i ਇੰਨੀ ਜ਼ੋਰ ਦੀ ਮਾਿਰਆ ਹੈ ਿਕ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ i ਿਨਸ਼ਾਨ ਪ ੈ ਗਏ ਜਾ ਂ ਉਸ i ਸੱਟ ਲਗੀ ਸੀ? ਜਾ ਂ
ਕੀ ਪਿਰਵਾਰ ਿਵੱਚ ਿਕਸੇ ਵੀ ਬਾਲਗ ਨੇ ਕਦੇ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ i ਧਮਕਾਇਆ ਹੈ ਜਾ ਂ ਉਸ ਨਾਲ ਅਿਜਹਾ ਕੰਮ ਕੀਤਾ ਹੈ ਿਜਸ ਨਾਲ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ i ਇਹ ਡਰ ਬੈਠ ਿਗਆ ਹੋਵੇ ਿਕ
ਉਸi ਸੱਟ ਲਗ ਸਕਦੀ ਹੈ?
ੇ
ਹਾਂ ਨਹj ☐
ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਦਾ ਕਦੀ ਵੀ ਕੋਈ ਿਜਨਸੀ ਸ਼ੋਸ਼ਣ ਹੋਇਆ ਹੈ? ਿਮਸਾਲ ਵਜm, ਿਕਸੇ ਨੇ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ i ਛੋਿਹਆ ਜਾ ਂ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ i ਿਕਹਾ ਿਕ ਉਸ ਿਵਅਕਤੀ i ਅਿਜਹੇ ਤਰੀਕੇ
ਨਾਲ ਛੂਹੇ ਜ ੋ ਅਣਚਾਿਹਆ ਸੀ, ਜਾ ਂ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ i ਬੇਆਰਾਮੀ ਮਿਹਸੂਸ ਹੋਈ, ਜਾ ਂ ਿਕਸੇ ਨੇ ਕਦ ੇ ਵੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚ ੇ ਨਾਲ ਮੌਿਖਕ, ਐਨਲ, ਜਾ ਂ ਯੋਨੀ ਿਵੱਚ ਸੈਕਸ ਕਰਨ ਦੀ
ਕੋਿਸ਼ਸ ਕੀਤੀ ਹੋਵੇ ਜਾ ਂ ਅਸਲ ਿਵੱਚ ਸੈਕਸ ਕੀਤਾ ਹੋਵੇ?
ਹਾਂ ਨਹj ☐
ਕੀ ਕਦੀ ਵੀ ਬੱਚੇ ਦੇ ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ(ਵਾ)ਂ ਦੇ ਿਰਸ਼ਤੇ ਦੀ ਸਿਥਤੀ ਿਵੱਚ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਤਬਦੀਲੀਆ ਂ ਹੋਈਆਂ ਹਨ? ਿਮਸਾਲ ਵਜm ਇੱਕ ਮਾ-ਂ ਿਪਉ/ਦੇਖਭਾਲਕਰਤਾ ਨੇ ਤਲਾਕ ਲੈ
ਿਲਆ ਜਾ ਂ ਵੱਖ ਹੋ ਗਏ, ਜਾ ਂ ਕੋਈ ਰੋਮਾਿਂ ਟਕ ਸਾਥੀ ਨਾਲ ਰਿਹਣ ਲਈ ਆ ਿਗਆ/ਗਈ ਜਾ ਂ ਵੱਖ ਹੋ ਿਗਆ/ਗਈ?
ਹਾਂ ਨਹj ☐
ਤੁਸd ਭਾਗ 1 ਿਵੱਚ ਿਕੰਨੇ ਸਵਾਲਾ ਂ ਦਾ ਜਵਾਬ “ਹਾ” ਂ ਿਵੱਚ ਿਦੱਤਾ ਸੀ?
ਬਾਕੀ ਦੀ ਪਸ਼ਨਾਵਲੀ ਲਈ ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਦੂਜੇ ਪਾਸੇ ਵੱਲ ਜਾਰੀ ਰੱਖੋ।
Punjabi 2020
ੇ
ੇ
ੇ f
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
