Fill - Free fillable (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) (ACEs Aware) PDF form

Russian'2020

Педиатрический опросник для изучения негативного детского опыта и соответствующих жизненных

ситуаций

(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) – заполняет ребенок (Child)

Заполняется лицом, осуществляющим уход

Дата заполнения:

Имя и фамилия ребенка: Дата рождения:

Ваши имя и фамилия: Кем вы приходитесь ребенку:

Многие семьи испытывают стрессовые жизненные ситуации. В долгосрочной перспективе такие ситуации

могут негативно влиять на здоровье и самочувствие вашего ребенка. Мы бы хотели задать вам вопросы о

вашем ребенке, чтобы помочь ему оставаться максимально здоровым. Оказывался ли ваш ребенок в какой-

либо момент своей жизни со времени своего рождения в описанных ниже ситуациях? Укажите ситуации,

случавшиеся в прошлом и имеющие место в настоящее время. Обращаем ваше внимание на то, что некоторые

вопросы состоят из нескольких частей, разделенных словом «ИЛИ». Если на какую-либо часть вопроса был дан

ответ «Да», то ответом на весь вопрос будет «Да».

§

Часть 1

§

Проживал ли ваш ребенок с родителем / осуществляющим уход лицом, отбывшим срок в тюрьме?

§

Считаете ли вы, что ваш ребенок когда-либо ощущал отсутствие поддержки, любви и (или) защиты?

§

Проживал ли ваш ребенок с родителем / осуществляющим уход лицом, страдающим психическим заболеванием (например,

депрессией, шизофренией, биполярным расстройством, PTSD или тревожным расстройством)?

§

Подвергался ли ваш ребенок оскорблениям, унижениям или критике со стороны родителя / лица, осуществляющего уход?

§

Были ли когда-либо в прошлом или имеются ли в настоящее время у биологического родителя ребенка или лица,

осуществляющего уход, проблемы, связанные с употреблением алкоголя, уличных наркотиков или рецептурных препаратов?

§ Испытывал ли ваш ребенок недостаток надлежащего ухода со стороны какого-либо лица, осуществляющего уход (например,

недостаточная защита в опасных ситуациях или недостаточный уход во время болезни или травмы, при том что для

надлежащего ухода имелись все необходимые ресурсы)?

§

Был ли ваш ребенок свидетелем того, как родитель / лицо, осуществляющее уход, подвергались крикам, ругани,

оскорблениям или унижению со стороны другого взрослого? ИЛИ Был ли ваш ребенок свидетелем того, как родителя / лицо,

осуществляющее уход, били по лицу, пинали, избивали или наносили им повреждения каким-либо оружием?

§

Случалось ли такое, что взрослый член семьи часто или очень часто толкал, хватал, бил вашего ребенка или бросал в него

что-либо? ИЛИ Случалось ли такое, что взрослый член семьи ударял ребенка так сильно, что на его теле оставались следы

или он получал травму? ИЛИ Случалось ли такое, что взрослый член семьи угрожал вашему ребенку или совершал действия,

которые пугали ребенка и заставляли его думать о том, что он может пострадать?

§

Подвергался ли ваш ребенок сексуальному насилию? Например, кто-либо дотрагивался до вашего ребенка или просил его

дотронуться до человека нежелательным образом, или заставлял вашего ребенка испытывать дискомфорт, или же кто-либо

пытался совершить или совершил половой акт (оральный, анальный, вагинальный секс) с вашим ребенком?

§

Имели ли место значительные изменения в семейном положении лица (лиц), осуществляющего(-их) уход? Например, имели

место развод или расставание в жизни родителя / лица, осуществляющего уход, либо появились новые или закончились

старые романтические отношения.

Суммируйте ответы «Да» по данному первому разделу:

Продолжите заполнение опросника на следующей странице

Child (Parent/Caregiver Report) – Deidentified

§

Часть 2

§

Становился ли ваш ребенок свидетелем или жертвой насилия в вашем микрорайоне, сообществе или школе (например,

целенаправленная травля, словесные оскорбления или угрозы и другие действия насильственного характера, война или

терроризм)?

§

Подвергался ли ваш ребенок дискриминации (например, подвергался преследованиям или ощущал себя ущербным или

исключенным по причине своей расовой или этнической принадлежности, гендерной идентичности, сексуальной ориентации,

религии, трудностей в обучении или физических недостатков)?

§

Были ли у вашего ребенка проблемы с жильем (например, отсутствие жилья или постоянного места проживания, более двух

переездов в течение шестимесячного периода, лишение собственности по суду или отчуждение недвижимости за долги, либо

вынужденная необходимость проживания с несколькими семьями или членами семьи)?

§ Беспокоились ли вы о том, что вашему ребенку не хватает еды, или о том, что продукты питания для вашего ребенка

закончатся до того, как вы сможете купить другие?

§

Разлучался ли ваш ребенок с родителем / лицом, осуществляющим уход, в связи с патронажным воспитанием или

иммиграцией?

§ Проживал ли ваш ребенок с родителем / осуществляющим уход лицом, страдающим серьезным соматическим заболеванием

или имеющим инвалидность?

§

Проживал ли ваш ребенок с уже умершим родителем / лицом, осуществляющим уход?

Суммируйте ответы «Да» по данному второму разделу:

Child (Parent/Caregiver Report) – Deidentified

Russian'2020

'

Педиатрический опросник для изучения негативного детского опыта и соответствующих жизненных

ситуаций (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener)

(PEARLS) – заполняет ребенок (Child)

Заполняется лицом, осуществляющим уход

Дата заполнения:

Имя и фамилия ребенка: Дата рождения:

Ваши имя и фамилия: Кем вы приходитесь ребенку:

Многие семьи испытывают стрессовые жизненные ситуации. В долгосрочной перспективе такие ситуации

могут негативно влиять на здоровье и самочувствие вашего ребенка. Мы бы хотели задать вам вопросы о

вашем ребенке, чтобы помочь ему оставаться максимально здоровым. Оказывался ли ваш ребенок в какой-

либо момент своей жизни со времени своего рождения в описанных ниже ситуациях? Укажите ситуации,

случавшиеся в прошлом и имеющие место в настоящее время. Обращаем ваше внимание на то, что некоторые

вопросы состоят из нескольких частей, разделенных словом «ИЛИ». Если на какую-либо часть вопроса был дан

ответ «Да», то ответом на весь вопрос будет «Да».

Часть 1

Отметьте «Да», где применимо.

§ Проживал ли ваш ребенок с родителем / осуществляющим уход лицом, отбывшим срок в тюрьме?

Да

☐

Нет

☐

§

Считаете ли вы, что ваш ребенок когда-либо ощущал отсутствие поддержки, любви и (или) защиты?

Да

☐

Нет

☐

§ Проживал ли ваш ребенок с родителем / осуществляющим уход лицом, страдающим психическим

заболеванием (например, депрессией, шизофренией, биполярным расстройством, PTSD или тревожным

расстройством)?

Да

☐

Нет

☐

§ Подвергался ли ваш ребенок оскорблениям, унижениям или критике со стороны родителя / лица,

осуществляющего уход?

Да

☐

Нет

☐

§ Были ли когда-либо в прошлом или имеются ли в настоящее время у биологического родителя ребенка или

лица, осуществляющего уход, проблемы, связанные с употреблением алкоголя, уличных наркотиков или

рецептурных препаратов?

Да

☐

Нет

☐

§ Испытывал ли ваш ребенок недостаток надлежащего ухода со стороны какого-либо лица, осуществляющего

уход (например, недостаточная защита в опасных ситуациях или недостаточный уход во время болезни или

травмы, при том что для надлежащего ухода имелись все необходимые ресурсы)?

Да

☐

Нет

☐

§

Был ли ваш ребенок свидетелем того, как родитель / лицо, осуществляющее уход, подвергались крикам,

ругани, оскорблениям или унижению со стороны другого взрослого? ИЛИ Был ли ваш ребенок свидетелем

того, как родителя / лицо, осуществляющее уход, били по лицу, пинали, избивали или наносили им

повреждения каким-либо оружием?

Да

☐

Нет

☐

§

Случалось ли такое, что взрослый член семьи часто или очень часто толкал, хватал, бил вашего ребенка или

бросал в него что-либо? ИЛИ Случалось ли такое, что взрослый член семьи ударял ребенка так сильно, что на

его теле оставались следы или он получал травму? ИЛИ Случалось ли такое, что взрослый член семьи

угрожал вашему ребенку или совершал действия, которые пугали ребенка и заставляли его думать о том, что

он может пострадать?

Да

☐

Нет

☐

§

Подвергался ли ваш ребенок сексуальному насилию? Например, кто-либо дотрагивался до вашего ребенка

или просил его дотронуться до человека нежелательным образом, или заставлял вашего ребенка испытывать

дискомфорт, или же кто-либо пытался совершить или совершил половой акт (оральный, анальный,

вагинальный секс) с вашим ребенком?

Да

☐

Нет

☐

§

Имели ли место значительные изменения в семейном положении лица (лиц), осуществляющего(-их) уход?

Например, имели место развод или расставание в жизни родителя / лица, осуществляющего уход, либо

появились новые или закончились старые романтические отношения.

Да

☐

Нет

☐

Сколько раз вы ответили «Да» в части 1?

Продолжите заполнение опросника на следующей странице

Child (Parent/Caregiver Report) – Identified

Часть 2

Отметьте «Да», где применимо.

§

Становился ли ваш ребенок свидетелем или жертвой насилия в вашем микрорайоне, сообществе или школе

(например, целенаправленная травля, словесные оскорбления или угрозы и другие действия

насильственного характера, война или терроризм)?

Да

☐

Нет

☐

§

Подвергался ли ваш ребенок дискриминации (например, подвергался преследованиям или ощущал себя

ущербным или исключенным по причине своей расовой или этнической принадлежности, гендерной

идентичности, сексуальной ориентации, религии, трудностей в обучении или физических недостатков)?

Да

☐

Нет

☐

§ Были ли у вашего ребенка проблемы с жильем (например, отсутствие жилья или постоянного места

проживания, более двух переездов в течение шестимесячного периода, лишение собственности по суду или

отчуждение недвижимости за долги, либо вынужденная необходимость проживания с несколькими семьями

или членами семьи)?

Да

☐

Нет

☐

§ Беспокоились ли вы о том, что вашему ребенку не хватает еды, или о том, что продукты питания для вашего

ребенка закончатся до того, как вы сможете купить другие?

Да

☐

Нет

☐

§

Разлучался ли ваш ребенок с родителем / лицом, осуществляющим уход, в связи с патронажным

воспитанием или иммиграцией?

Да

☐

Нет

☐

§

Проживал ли ваш ребенок с родителем / осуществляющим уход лицом, страдающим серьезным

соматическим заболеванием или имеющим инвалидность?

Да

☐

Нет

☐

§

Проживал ли ваш ребенок с уже умершим родителем / лицом, осуществляющим уход?

Да

☐

Нет

☐

Сколько раз вы ответили «Да» в части 2?

Child (Parent/Caregiver Report) – Identified'

Russian'2020

'

Педиатрический опросник для изучения негативного детского опыта и соответствующих жизненных

ситуаций (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener)

(PEARLS) – заполняет лицо, осуществляющее

уход за подростком (Teen Caregiver Report)

Заполняется лицом, осуществляющим уход

Дата заполнения:

Имя и фамилия ребенка: Дата рождения:

Ваши имя и фамилия: Кем вы приходитесь ребенку:

Многие семьи испытывают стрессовые жизненные ситуации. В долгосрочной перспективе такие ситуации

могут негативно влиять на здоровье и самочувствие вашего ребенка. Мы бы хотели задать вам вопросы о

вашем ребенке, чтобы помочь ему оставаться максимально здоровым.

Оказывался ли ваш ребенок в какой-либо момент своей жизни со времени своего рождения в описанных

ниже ситуациях? Укажите ситуации, случавшиеся в прошлом и имеющие место в настоящее время.

Обращаем ваше внимание на то, что некоторые вопросы состоят из нескольких частей, разделенных словом «ИЛИ».

Если на какую-либо часть вопроса был дан ответ «Да», то ответом на весь вопрос будет «Да».

Часть 1

Проживал ли ваш ребенок с родителем / осуществляющим уход лицом, отбывшим срок в тюрьме?

Считаете ли вы, что ваш ребенок когда-либо ощущал отсутствие поддержки, любви и (или) защиты?

Проживал ли ваш ребенок с родителем / осуществляющим уход лицом, страдающим психическим заболеванием (например,

депрессией, шизофренией, биполярным расстройством, PTSD или тревожным расстройством)?

Подвергался ли ваш ребенок оскорблениям, унижениям или критике со стороны родителя / лица, осуществляющего уход?

Были ли когда-либо в прошлом или имеются ли в настоящее время у биологического родителя ребенка или лица,

осуществляющего уход, проблемы, связанные с употреблением алкоголя, уличных наркотиков или рецептурных препаратов?

Испытывал ли ваш ребенок недостаток надлежащего ухода со стороны какого-либо лица, осуществляющего уход (например,

недостаточная защита в опасных ситуациях или недостаточный уход во время болезни или травмы, при том что для

надлежащего ухода имелись все необходимые ресурсы)?

Был ли ваш ребенок свидетелем того, как родитель / лицо, осуществляющее уход, подвергались крикам, ругани, оскорблениям

или унижению со стороны другого взрослого? ИЛИ Был ли ваш ребенок свидетелем того, как родителя / лицо, осуществляющее

уход, били по лицу, пинали, избивали или наносили им повреждения каким-либо оружием?

Случалось ли такое, что взрослый член семьи часто или очень часто толкал, хватал, бил вашего ребенка или бросал в него что-

либо? ИЛИ Случалось ли такое, что взрослый член семьи ударял ребенка так сильно, что на его теле оставались следы или он

получал травму? ИЛИ Случалось ли такое, что взрослый член семьи угрожал вашему ребенку или совершал действия, которые

пугали ребенка и заставляли его думать о том, что он может пострадать?

Подвергался ли ваш ребенок сексуальному насилию? Например, кто-либо дотрагивался до вашего ребенка или просил его

дотронуться до человека нежелательным образом, или заставлял вашего ребенка испытывать дискомфорт, или же кто-либо

пытался совершить или совершил половой акт (оральный, анальный, вагинальный секс) с вашим ребенком?

Имели ли место значительные изменения в семейном положении лица (лиц), осуществляющего(-их) уход? Например, имели

место развод или расставание в жизни родителя / лица, осуществляющего уход, либо появились новые или закончились старые

романтические отношения.

Суммируйте ответы «Да» по данному первому разделу:

Продолжите заполнение опросника на следующей странице

Teen (Parent/Caregiver Report) – Deidentified

Часть 2

Становился ли ваш ребенок свидетелем или жертвой насилия в вашем микрорайоне, сообществе или школе (например,

целенаправленная травля, словесные оскорбления или угрозы и другие действия насильственного характера, война или

терроризм)?

Подвергался ли ваш ребенок дискриминации (например, подвергался преследованиям или ощущал себя ущербным или

исключенным по причине своей расовой или этнической принадлежности, гендерной идентичности, сексуальной ориентации,

религии, трудностей в обучении или физических недостатков)?

Были ли у вашего ребенка проблемы с жильем (например, отсутствие жилья или постоянного места проживания, более двух

переездов в течение шестимесячного периода, лишение собственности по суду или отчуждение недвижимости за долги, либо

вынужденная необходимость проживания с несколькими семьями или членами семьи)?

Беспокоились ли вы о том, что вашему ребенку не хватает еды, или о том, что продукты питания для вашего ребенка

закончатся до того, как вы сможете купить другие?

Разлучался ли ваш ребенок с родителем / лицом, осуществляющим уход, в связи с патронажным воспитанием или

иммиграцией?

Проживал ли ваш ребенок с родителем / осуществляющим уход лицом, страдающим серьезным соматическим заболеванием

или имеющим инвалидность?

Проживал ли ваш ребенок с уже умершим родителем / лицом, осуществляющим уход?

Подвергался ли ваш ребенок задержанию, аресту или заключению под стражу?

Подвергался ли ваш ребенок вербальному или физическому насилию или угрозам со стороны партнеров по романтическим

отношениям (например, парня или девушки)?

Суммируйте ответы «Да» по данному второму разделу:

Teen (Parent/Caregiver Report) – Deidentified

Russian'2020

'

Педиатрический опросник для изучения негативного детского опыта и соответствующих жизненных

ситуаций (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener)

(PEARLS) – заполняет лицо, осуществляющее

уход за подростком (Teen Caregiver Report)

Заполняется лицом, осуществляющим уход

Дата заполнения:

Имя и фамилия ребенка: Дата рождения:

Ваши имя и фамилия: Кем вы приходитесь ребенку:

Многие семьи испытывают стрессовые жизненные ситуации. В долгосрочной перспективе такие ситуации

могут негативно влиять на здоровье и самочувствие вашего ребенка. Мы бы хотели задать вам вопросы о

вашем ребенке, чтобы помочь ему оставаться максимально здоровым.

Оказывался ли ваш ребенок в какой-либо момент своей жизни со времени своего рождения в описанных

ниже

ситуациях? Укажите ситуации, случавшиеся в прошлом и имеющие место в настоящее время.

Обращаем ваше внимание на то, что некоторые вопросы состоят из нескольких частей, разделенных словом «ИЛИ».

Если на какую-либо часть вопроса был дан ответ «Да», то ответом на весь вопрос будет «Да».

Часть 1

Отметьте «Да», где применимо.

Проживал ли ваш ребенок с родителем / осуществляющим уход лицом, отбывшим срок в тюрьме?

Да

☐

Нет

☐

Считаете ли вы, что ваш ребенок когда-либо ощущал отсутствие поддержки, любви и (или) защиты?

Да

☐

Нет

☐

Проживал ли ваш ребенок с родителем / осуществляющим уход лицом, страдающим психическим заболеванием

(например, депрессией, шизофренией, биполярным расстройством, PTSD или тревожным расстройством)?

Да

☐

Нет

☐

Подвергался ли ваш ребенок оскорблениям, унижениям или критике со стороны родителя / лица,

осуществляющего уход?

Да

☐

Нет

☐

Были ли когда-либо в прошлом или имеются ли в настоящее время у биологического родителя ребенка или

лица, осуществляющего уход, проблемы, связанные с употреблением алкоголя, уличных наркотиков или

рецептурных препаратов?

Да

☐

Нет

☐

Испытывал ли ваш ребенок недостаток надлежащего ухода со стороны какого-либо лица, осуществляющего уход

(например, недостаточная защита в опасных ситуациях или недостаточный уход во время болезни или травмы,

при том что для надлежащего ухода имелись все необходимые ресурсы)?

Да

☐

Нет

☐

Был ли ваш ребенок свидетелем того, как родитель / лицо, осуществляющее уход, подвергались крикам, ругани,

оскорблениям или унижению со стороны другого взрослого? ИЛИ Был ли ваш ребенок свидетелем того, как

родителя / лицо, осуществляющее уход, били по лицу, пинали, избивали или наносили им повреждения каким-

либо оружием?

Да

☐

Нет

☐

Случалось ли такое, что взрослый член семьи часто или очень часто толкал, хватал, бил вашего ребенка или

бросал в него что-либо? ИЛИ Случалось ли такое, что взрослый член семьи ударял ребенка так сильно, что на

его теле оставались следы или он получал травму? ИЛИ

Случалось ли такое, что взрослый член семьи угрожал вашему ребенку или совершал действия, которые пугали

ребенка и заставляли его думать о том, что он может пострадать?

Да

☐

Нет

☐

Подвергался ли ваш ребенок сексуальному насилию? Например, кто-либо дотрагивался до вашего ребенка или

просил его дотронуться до человека нежелательным образом, или заставлял вашего ребенка испытывать

дискомфорт, или же кто-либо пытался совершить или совершил половой акт (оральный, анальный, вагинальный

секс) с вашим ребенком?

Да

☐

Нет

☐

Имели ли место значительные изменения в семейном положении лица (лиц), осуществляющего(-их) уход?

Например, имели место развод или расставание в жизни родителя / лица, осуществляющего уход, либо

появились новые или закончились старые романтические отношения.

Да

☐

Нет

☐

Сколько раз вы ответили «Да» в части 1?

Продолжите заполнение опросника на следующей странице

Teen (Parent/Caregiver Report) – Identified'

'

Часть 2

Отметьте «Да», где применимо.

Становился ли ваш ребенок свидетелем или жертвой насилия в вашем микрорайоне, сообществе или школе

(например, целенаправленная травля, словесные оскорбления или угрозы и другие действия насильственного

характера, война или терроризм)?

Да

☐

Нет

☐

Подвергался ли ваш ребенок дискриминации (например, подвергался преследованиям или ощущал себя

ущербным или исключенным по причине своей расовой или этнической принадлежности, гендерной

идентичности, сексуальной ориентации, религии, трудностей в обучении или физических недостатков)?

Да

☐

Нет

☐

Были ли у вашего ребенка проблемы с жильем (например, отсутствие жилья или постоянного места

проживания, более двух переездов в течение шестимесячного периода, лишение собственности по суду или

отчуждение недвижимости за долги, либо вынужденная необходимость проживания с несколькими семьями или

членами семьи)?

Да

☐

Нет

☐

Беспокоились ли вы о том, что вашему ребенку не хватает еды, или о том, что продукты питания для вашего

ребенка закончатся до того, как вы сможете купить другие?

Да

☐

Нет

☐

Разлучался ли ваш ребенок с родителем / лицом, осуществляющим уход, в связи с патронажным воспитанием

или иммиграцией?

Да

☐

Нет

☐

Проживал ли ваш ребенок с родителем / осуществляющим уход лицом, страдающим серьезным соматическим

заболеванием или имеющим инвалидность?

Да

☐

Нет

☐

Проживал ли ваш ребенок с уже умершим родителем / лицом, осуществляющим уход?

Да

☐

Нет

☐

Подвергался ли ваш ребенок задержанию, аресту или заключению под стражу?

Да

☐

Нет

☐

Подвергался ли ваш ребенок вербальному или физическому насилию или угрозам со стороны партнеров по

романтическим отношениям (например, парня или девушки)?

Да

☐

Нет

☐

Сколько раз вы ответили «Да» в части 2?

Teen (Parent/Caregiver Report) – Identified'

Russian'2020

'

Педиатрический опросник для изучения негативного детского опыта и соответствующих жизненных ситуаций

(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEA

RLS) – заполняет подросток (самостоятельно) (Teen (Self Report))

'

Заполняется пациентом

Дата заполнения: Дата рождения:

Ваши имя и фамилия:

Многие семьи испытывают стрессовые жизненные ситуации. В долгосрочной перспективе такие ситуации

могут негативно влиять на ваше здоровье и самочувствие. Мы бы хотели задать вам вопросы, чтобы

помочь вам оставаться максимально здоровыми.

Оказывались ли вы в какой-либо момент вашей жизни со времени своего рождения в описанных ниже

ситуаци

ях? Укажите ситуации, случавшиеся в прошлом и имеющие место в настоящее время. Обращаем ваше

внимание на то, что некоторые вопросы состоят из нескольких частей, разделенных словом «ИЛИ». Если на какую-

либо часть вопроса был дан ответ «Да», то ответом на весь вопрос будет «Да».

Часть 1

ли вы с родителем / осуществляющим уход лицом, отбывшим срок в тюрьме?

Ощущали ли вы отсутствие поддержки, любви и (или) защиты?

Проживали ли вы с родителем / осуществляющим уход лицом, страдающим психическим заболеванием (например,

депрессией, шизофренией, биполярным расстройством, PTSD или тревожным расстройством)?

Подвергались ли вы оскорблениям, унижениям или критике со стороны родителя / лица, осуществляющего уход?

Были ли когда-либо в прошлом или имеются ли в настоящее время у вашего биологического родителя или лица,

осуществляющего уход, проблемы, связанные с употреблением алкоголя, уличных наркотиков или рецептурных препаратов?

Испытывали ли вы недостаток надлежащего ухода со стороны какого-либо лица, осуществляющего уход (например,

недостаточная защита в опасных ситуациях или недостаточный уход во время болезни или травмы, при том что для

надлежащего ухода имелись все необходимые ресурсы)?

Были ли вы свидетелем того, как родитель / лицо, осуществляющее уход, подвергались крикам, ругани, оскорблениям или

унижению со стороны другого взрослого? ИЛИ Были ли вы свидетелем того, как родителя / лицо, осуществляющее уход, били

по лицу, пинали, избивали или наносили им повреждения каким-либо оружием?

Случалось ли такое, что взрослый член семьи часто или очень часто толкал, хватал, бил вас или бросал в вас что-либо? ИЛИ

Случалось ли такое, что взрослый член семьи ударял вас так сильно, что на вашем теле оставались следы или вы получали

травму? ИЛИ Случалось ли такое, что взрослый член семьи угрожал вам или совершал действия, которые пугали вас и

заставляли думать о том, что вы можете пострадать?

Подвергались ли вы сексуальному насилию? Например, кто-либо дотрагивался до вас или просил вас дотронуться до

человека нежелательным образом, или заставлял вас испытывать дискомфорт, или же кто-либо пытался совершить или

совершил с вами половой акт (оральный, анальный, вагинальный секс)?

Имели ли место значительные изменения в семейном положении лица (лиц), осуществляющего(-их) уход за вами? Например,

имели место развод или расставание в жизни родителя / лица, осуществляющего уход, либо появились новые или

закончились старые романтические отношения.

Суммируйте ответы «Да» по данному первому разделу:

Продолжите заполнение опросника на следующей странице

Teen (Self Report) – Deidentified

'

Часть 2

Становились ли вы свидетелем или жертвой насилия в вашем микрорайоне, сообществе или школе (например,

целенаправленная травля, словесные оскорбления или угрозы и другие действия насильственного характера, война или

терроризм)?

Подвергались ли вы дискриминации (например, подвергались преследованиям или ощущали себя ущербным или

исключенным по причине вашей расовой или этнической принадлежности, гендерной идентичности, сексуальной ориентации,

религии, трудностей в обучении или физических недостатков)?

Были ли у вас проблемы с жильем (например, отсутствие жилья или постоянного места проживания, более двух переездов в

течение шестимесячного периода, лишение собственности по суду или отчуждение недвижимости за долги, либо

вынужденная необходимость проживания с несколькими семьями или членами семьи)?

Беспокоились ли вы о том, что вам не хватает еды, или о том, что продукты питания закончатся до того, как вы или

ваш родитель / лицо, осуществляющее уход, сможете купить другие?

Разлучались ли вы с родителем / лицом, осуществляющим уход, в связи с патронажным воспитанием или иммиграцией?

Проживали ли вы с родителем / осуществляющим уход лицом, страдающим серьезным соматическим заболеванием или

имеющим инвалидность?

Проживали ли вы с уже умершим родителем / лицом, осуществляющим уход?

Подвергались ли вы задержанию, аресту или заключению под стражу?

Подвергались ли вы вербальному или физическому насилию или угрозам со стороны партнеров по романтическим

отношениям (например, парня или девушки)?

Суммируйте ответы «Да» по данному второму разделу:

Teen (Self Report) – Deidentified

Russian'2020

'

Педиатрический опросник для изучения негативного детского опыта и соответствующих жизненных ситуаций

(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEAR

LS) – заполняет подросток (самостоятельно) (Teen (Self Report))

'

Заполняется пациентом

Дата заполнения: Дата рождения:

Ваши имя и фамилия:

Многие семьи испытывают стрессовые жизненные ситуации. В долгосрочной перспективе такие ситуации

могут негативно влиять на ваше здоровье и самочувствие. Мы бы хотели задать вам вопросы, чтобы

помочь вам оставаться максимально здоровыми. Оказывались ли вы в какой-либо момент вашей жизни со

времени своего рождения в описанных ниже ситуациях? Укажите ситуации, случавшиеся в прошлом и

имеющие место в настоящее время. Обращаем ваше внимание на то, что некоторые вопросы состоят из

нескольких частей, разделенных словом «ИЛИ». Если на какую-либо часть вопроса был дан ответ «Да», то ответом

на весь вопрос будет «Да».

Часть 1

Отметьте «Да», где применимо.

Проживали ли вы с родителем / осуществляющим уход лицом, отбывшим срок в тюрьме?

Да

☐

Нет

☐

Ощущали ли вы отсутствие поддержки, любви и (или) защиты?

Да

☐

Нет

☐

Проживали ли вы с родителем / осуществляющим уход лицом, страдающим психическим заболеванием

(например, депрессией, шизофренией, биполярным расстройством, PTSD или тревожным расстройством)?

Да

☐

Нет

☐

Подвергались ли вы оскорблениям, унижениям или критике со стороны родителя / лица, осуществляющего

уход?

Да

☐

Нет

☐

Были ли когда-либо в прошлом или имеются ли в настоящее время у вашего биологического родителя или

лица, осуществляющего уход, проблемы, связанные с употреблением алкоголя, уличных наркотиков или

рецептурных препаратов?

Да

☐

Нет

☐

Испытывали ли вы недостаток надлежащего ухода со стороны какого-либо лица, осуществляющего уход

(например, недостаточная защита в опасных ситуациях или недостаточный уход во время болезни или травмы,

при том что для надлежащего ухода имелись все необходимые ресурсы)?

Да

☐

Нет

☐

Были ли вы свидетелем того, как родитель / лицо, осуществляющее уход, подвергались крикам, ругани,

оскорблениям или унижению со стороны другого взрослого? ИЛИ Были ли вы свидетелем того, как родителя /

лицо, осуществляющее уход, били по лицу, пинали, избивали или наносили им повреждения каким-либо

оружием?

Да

☐

Нет

☐

Случалось ли такое, что взрослый член семьи часто или очень часто толкал, хватал, бил вас или бросал в вас

что-либо? ИЛИ Случалось ли такое, что взрослый член семьи ударял вас так сильно, что на вашем теле

оставались следы или вы получали травму? ИЛИ Случалось ли такое, что взрослый член семьи угрожал вам

или совершал действия, которые пугали вас и заставляли думать о том, что вы можете пострадать?

Да

☐

Нет

☐

Подвергались ли вы сексуальному насилию? Например, кто-либо дотрагивался до вас или просил вас

дотронуться до человека нежелательным образом, или заставлял вас испытывать дискомфорт, или же кто-либо

пытался совершить или совершил с вами половой акт (оральный, анальный, вагинальный секс)?

Да

☐

Нет

☐

Имели ли место значительные изменения в семейном положении лица (лиц), осуществляющего(-их) уход за

вами? Например, имели место развод или расставание в жизни родителя / лица, осуществляющего уход, либо

появились новые или закончились старые романтические отношения.

Да

☐

Нет

☐

Сколько раз вы ответили «Да» в части 1?

Продолжите заполнение опросника на следующей странице

Teen (Self Report) – Identified!

Часть 2

Отметьте «Да», где применимо

Становились ли вы свидетелем или жертвой насилия в вашем микрорайоне, сообществе или школе

(например, целенаправленная травля, словесные оскорбления или угрозы и другие действия

насильственного характера, война или терроризм)?

Да

☐

Нет

☐

Подвергались ли вы дискриминации (например, подвергались преследованиям или ощущали себя ущербным

или исключенным по причине вашей расовой или этнической принадлежности, гендерной идентичности,

сексуальной ориентации, религии, трудностей в обучении или физических недостатков)?

Да

☐

Нет

☐

Были ли у вас проблемы с жильем (например, отсутствие жилья или постоянного места проживания, более

двух переездов в течение шестимесячного периода, лишение собственности по суду или отчуждение

недвижимости за долги, либо вынужденная необходимость проживания с несколькими семьями или членами

семьи)?

Да

☐

Нет

☐

Беспокоились ли вы о том, что вам не хватает еды, или о том, что продукты питания закончатся до того,

как вы или ваш родитель / лицо, осуществляющее уход, сможете купить другие?

Да

☐

Нет

☐

Разлучались ли вы с родителем / лицом, осуществляющим уход, в связи с патронажным воспитанием или

иммиграцией?

Да

☐

Нет

☐

Проживали ли вы с родителем / осуществляющим уход лицом, страдающим серьезным соматическим

заболеванием или имеющим инвалидность?

Да

☐

Нет

☐

Проживали ли вы с уже умершим родителем / лицом, осуществляющим уход?

Да

☐

Нет

☐

Подвергались ли вы задержанию, аресту или заключению под стражу?

Да

☐

Нет

☐

Подвергались ли вы вербальному или физическому насилию или угрозам со стороны партнеров по

романтическим отношениям (например, парня или девушки)?

Да

☐

Нет

☐

Сколько раз вы ответили «Да» в части 2?

Teen (Self Report) – Identified

'

Russian'2020

Педиатрический опросник для изучения негативного детского опыта и соответствующих жизненных

ситуаций (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener)

(PEARLS) – заполняет ребенок (Child)

Child (Parent/Caregiver Report) – Deidentified

Заполняется лицом, осуществляющим уход

Дата заполнения:

Имя и фамилия ребенка: Дата рождения:

Ваши имя и фамилия: Кем вы приходитесь ребенку:

Многие семьи испытывают стрессовые жизненные ситуации. В долгосрочной перспективе такие ситуации

могут негативно влиять на здоровье и самочувствие вашего ребенка. Мы бы хотели задать вам вопросы о

вашем ребенке, чтобы помочь ему оставаться максимально здоровым. Оказывался ли ваш ребенок в какой-

либо момент своей жизни со времени своего рождения в описанных ниже ситуациях? Укажите ситуации,

случавшиеся в прошлом и имеющие место в настоящее время. Обращаем ваше внимание на то, что некоторые

вопросы состоят из нескольких частей, разделенных словом «ИЛИ». Если на какую-либо часть вопроса был дан

ответ «Да», то ответом на весь вопрос будет «Да».

§

Часть 1

§

Проживал ли ваш ребенок с родителем / осуществляющим уход лицом, отбывшим срок в тюрьме?

§

Считаете ли вы, что ваш ребенок когда-либо ощущал отсутствие поддержки, любви и (или) защиты?

§

Проживал ли ваш ребенок с родителем / осуществляющим уход лицом, страдающим психическим заболеванием (например,

депрессией, шизофренией, биполярным расстройством, PTSD или тревожным расстройством)?

§

Подвергался ли ваш ребенок оскорблениям, унижениям или критике со стороны родителя / лица, осуществляющего уход?

§

Были ли когда-либо в прошлом или имеются ли в настоящее время у биологического родителя ребенка или лица,

осуществляющего уход, проблемы, связанные с употреблением алкоголя, уличных наркотиков или рецептурных препаратов?

§

Испытывал ли ваш ребенок недостаток надлежащего ухода со стороны какого-либо лица, осуществляющего уход (например,

недостаточная защита в опасных ситуациях или недостаточный уход во время болезни или травмы, при том что для

надлежащего ухода имелись все необходимые ресурсы)?

§

Был ли ваш ребенок свидетелем того, как родитель / лицо, осуществляющее уход, подвергались крикам, ругани,

оскорблениям или унижению со стороны другого взрослого? ИЛИ Был ли ваш ребенок свидетелем того, как родителя / лицо,

осуществляющее уход, били по лицу, пинали, избивали или наносили им повреждения каким-либо оружием?

§

Случалось ли такое, что взрослый член семьи часто или очень часто толкал, хватал, бил вашего ребенка или бросал в него

что-либо? ИЛИ Случалось ли такое, что взрослый член семьи ударял ребенка так сильно, что на его теле оставались следы

или он получал травму? ИЛИ Случалось ли такое, что взрослый член семьи угрожал вашему ребенку или совершал действия,

которые пугали ребенка и заставляли его думать о том, что он может пострадать?

§

Подвергался ли ваш ребенок сексуальному насилию? Например, кто-либо дотрагивался до вашего ребенка или просил его

дотронуться до человека нежелательным образом, или заставлял вашего ребенка испытывать дискомфорт, или же кто-либо

пытался совершить или совершил половой акт (оральный, анальный, вагинальный секс) с вашим ребенком?

§

Имели ли место значительные изменения в семейном положении лица (лиц), осуществляющего(-их) уход? Например, имели

место развод или расставание в жизни родителя / лица, осуществляющего уход, либо появились новые или закончились

старые романтические отношения.

Суммируйте ответы «Да» по данному первому разделу:

Продолжите заполнение опросника на следующей странице

Часть 2

Отметьте «Да», где применимо.

§

Становился ли ваш ребенок свидетелем или жертвой насилия в вашем микрорайоне, сообществе или школе

(например, целенаправленная травля, словесные оскорбления или угрозы и другие действия

насильственного характера, война или терроризм)?

Да

☐

Нет

☐

§

Подвергался ли ваш ребенок дискриминации (например, подвергался преследованиям или ощущал себя

ущербным или исключенным по причине своей расовой или этнической принадлежности, гендерной

идентичности, сексуальной ориентации, религии, трудностей в обучении или физических недостатков)?

Да

☐

Нет

☐

§

Были ли у вашего ребенка проблемы с жильем (например, отсутствие жилья или постоянного места

проживания, более двух переездов в течение шестимесячного периода, лишение собственности по суду или

отчуждение недвижимости за долги, либо вынужденная необходимость проживания с несколькими семьями

или членами семьи)?

Да

☐

Нет

☐

§ Беспокоились ли вы о том, что вашему ребенку не хватает еды, или о том, что продукты питания для вашего

ребенка закончатся до того, как вы сможете купить другие?

Да

☐

Нет

☐

§

Разлучался ли ваш ребенок с родителем / лицом, осуществляющим уход, в связи с патронажным

воспитанием или иммиграцией?

Да

☐

Нет

☐

§ Проживал ли ваш ребенок с родителем / осуществляющим уход лицом, страдающим серьезным

соматическим заболеванием или имеющим инвалидность?

Да

☐

Нет

☐

§ Проживал ли ваш ребенок с уже умершим родителем / лицом, осуществляющим уход?

Да

☐

Нет

☐

Суммируйте ответы «Да» по данному второму разделу:

Child (Parent/Caregiver Report) – Identified'

Russian'2020

'

Педиатрический опросник для изучения негативного детского опыта и соответствующих жизненных

ситуаций (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener)

(PEARLS) – заполняет лицо, осуществляющее

уход за подростком (Teen Caregiver Report)

Teen (Parent/Caregiver Report) – Deidentified

Заполняется лицом, осуществляющим уход

Дата заполнения:

Имя и фамилия ребенка: Дата рождения:

Ваши имя и фамилия: Кем вы приходитесь ребенку:

Многие семьи испытывают стрессовые жизненные ситуации. В долгосрочной перспективе такие ситуации

могут негативно влиять на здоровье и самочувствие вашего ребенка. Мы бы хотели задать вам вопросы о

вашем ребенке, чтобы помочь ему оставаться максимально здоровым.

Оказывался ли ваш ребенок в какой-либо момент своей жизни со времени своего рождения в описанных

ниже сит

уациях? Укажите ситуации, случавшиеся в прошлом и имеющие место в настоящее время.