Russian'2020
'
Педиатрический опросник для изучения негативного детского опыта и соответствующих жизненных ситуаций
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEA
RLS) – заполняет подросток (самостоятельно) (Teen (Self Report))
'
'
Заполняется пациентом
Дата заполнения: Дата рождения:
Ваши имя и фамилия:
Многие семьи испытывают стрессовые жизненные ситуации. В долгосрочной перспективе такие ситуации
могут негативно влиять на ваше здоровье и самочувствие. Мы бы хотели задать вам вопросы, чтобы
помочь вам оставаться максимально здоровыми. Оказывались ли вы в какой-либо момент вашей жизни со
времени своего рождения в описанных ниже ситуациях? Укажите ситуации, случавшиеся в прошлом и
имеющие место в настоящее время. Обращаем ваше внимание на то, что некоторые вопросы состоят из
нескольких частей, разделенных словом «ИЛИ». Если на какую-либо часть вопроса был дан ответ «Да», то ответом
на весь вопрос будет «Да».
Часть 1
Отметьте «Да», где применимо.
Проживали ли вы с родителем / осуществляющим уход лицом, отбывшим срок в тюрьме?
Да
Нет
Ощущали ли вы отсутствие поддержки, любви и (или) защиты?
Да
Нет
Проживали ли вы с родителем / осуществляющим уход лицом, страдающим психическим заболеванием
(например, депрессией, шизофренией, биполярным расстройством, PTSD или тревожным расстройством)?
Да
Нет
Подвергались ли вы оскорблениям, унижениям или критике со стороны родителя / лица, осуществляющего
уход?
Да
Нет
Были ли когда-либо в прошлом или имеются ли в настоящее время у вашего биологического родителя или
лица, осуществляющего уход, проблемы, связанные с употреблением алкоголя, уличных наркотиков или
рецептурных препаратов?
Да
Нет
Испытывали ли вы недостаток надлежащего ухода со стороны какого-либо лица, осуществляющего уход
(например, недостаточная защита в опасных ситуациях или недостаточный уход во время болезни или травмы,
при том что для надлежащего ухода имелись все необходимые ресурсы)?
Да
Нет
Были ли вы свидетелем того, как родитель / лицо, осуществляющее уход, подвергались крикам, ругани,
оскорблениям или унижению со стороны другого взрослого? ИЛИ Были ли вы свидетелем того, как родителя /
лицо, осуществляющее уход, били по лицу, пинали, избивали или наносили им повреждения каким-либо
оружием?
Да
Нет
Случалось ли такое, что взрослый член семьи часто или очень часто толкал, хватал, бил вас или бросал в вас
что-либо? ИЛИ Случалось ли такое, что взрослый член семьи ударял вас так сильно, что на вашем теле
оставались следы или вы получали травму? ИЛИ Случалось ли такое, что взрослый член семьи угрожал вам
или совершал действия, которые пугали вас и заставляли думать о том, что вы можете пострадать?
Да
Нет
Подвергались ли вы сексуальному насилию? Например, кто-либо дотрагивался до вас или просил вас
дотронуться до человека нежелательным образом, или заставлял вас испытывать дискомфорт, или же кто-либо
пытался совершить или совершил с вами половой акт (оральный, анальный, вагинальный секс)?
Да
Нет
Имели ли место значительные изменения в семейном положении лица (лиц), осуществляющего(-их) уход за
вами? Например, имели место развод или расставание в жизни родителя / лица, осуществляющего уход, либо
появились новые или закончились старые романтические отношения.
Да
Нет
Сколько раз вы ответили «Да» в части 1?
Продолжите заполнение опросника на следующей странице
Teen (Self Report) – Identified!
