Formulaire de demande daide financière 9102-1402 larur etcaP
F
ORMULAIRE DE DEMANDE DAIDE FINANCIÈRE
2014-2019
Projet
Titre
Sagit-il de la poursuite dun projet antérieur? Oui Non
Requérant
Organisme
Personne-ressource
Est-ce un organisme sans but lucratif Oui (j
oindre copie des lettres patentes)
Est-ce un organisme municipal? Oui
Est-ce un organisme des réseaux de la santé, de léducation, de la
culture, des services sociaux, du patrimoine ou de lenvironnement?
Oui
Adresse de correspondance
Municipalité Code postal
rueipocéléT enohpéléT
Description du projet
Titre du projet
Le projet s’inscrit dans quelle(s) orientation(s) de la politique
(cochez la ou les bonnes cases)
Promouvoir le renouvellement et lintégration des populations
Favoriser la mise en valeur des ressources humaines, culturelles et physiques du
territoire
Assurer la pérennité des communautés rurales
Maintenir un équilibre entre la qualité de vie, le cadre de vie, lenvironnement
naturel et les activités économiques
Type daide
Aide au fonctionnement noitasilibommil à ediA
Formulaire de demande daide financière Pacte rural 2014-2019
Brève description des activités ou réalisations prévues au projet ainsi que les objectifs
visés
Retombées sociales et/ou économiques de votre projet pour la communauté?
Décrivez vos réalisations antérieures qui pourraient être pertinentes, votre expertise
dans ce genre de projet, votre formation et vos connaissances.
Échéancier du projet
Date de début
Date de fin
Création demplois planifiés
Emplois ponctuels de plus de 60 jours Emplois ponctuels de moins de 60 jours
Appui au projet
(joindre les lettes dappui)
Groupes communautaires Groupes de gens daffaires Autres organismes
Formulaire de demande daide financière Pacte rural 2014-2019
Participation de bénévoles à la réalisation du projet
Moins de 5 bénévoles de 5 à 10 bénévoles Plus de 10 bénévoles
du
projet
Locale
(une seule municipalité)
Supra-locale
(deux municipalités et plus)
Lensemble du
territoire de la MRC
Clientèle visée par le projet
Un seul groupe dâge
Précisez lequel :
Deux groupes dâge
Précisez lesquels :
Plus de deux groupes dâge,
Précisez lesquels :
Toute la population
Communauté(s) visée(s)
Belcourt
Dubuisson
Kitcisakik
Lac-Simon
Louvicourt
Malartic
Rivière-Héva
Senneterre-paroisse
Senneterre-ville
TNO
Val-Senneville
Vassan
Formulaire de demande daide financière Pacte rural 2014-2019
Prévisions budgétaires
Dépenses Description détaillée
Coût total
(avant taxes)
Honoraires professionnels
Achat déquipement
Location déquipement
Fonds de roulement
Location despace
(local, terrain, salle)
Inventaire
Publicité
Frais de bureau
Terrain
Bâtiment
Total des dépenses
0.00 $
Formulaire de demande daide financière Pacte rural 2014-2019
Financement du projet
Indiquez ici toutes les sources de financement (mise de fonds en argent, location, temps
facturé, etc.) dont vous êtes assurés.
Le Pacte rural subventionne jusquà 80% du coût total des travaux dans les territoires
dévitalisés inscrits au plan de travail. Dans les municipalités de Val-dOr et de Rivière-Héva, le
Pacte rural peut subventionner jusquà 70% du coût total des projets.
Contribution financière du promoteur
Revenus Description Montant %
Mise de fonds de lorganisme
snoD
Levée de fonds
Subvention provinciale
Subvention fédérale
Prêts dune institution bancaire
Revenus dactivités
Commandites privées
Autres sources (précisez)
larur etcaP
Total des revenus
Subvention demandée au Pacte rural
Total
0.00 $
Formulaire de demande daide financière Pacte rural 2014-2019
Documents obligatoires à mettre en annexe
Veuillez cocher la case correspondante :
Ci-joint
Non
applicable
Copie des lettres patentes de lorganisme ou de la coopérative
Procuration signant la personne ressource à agir au nom de
lorganisme
Copies de résolutions ou lettres faisant état des implications
matérielles et financières de vos partenaires pour contribuer à la
réalisation de votre projet
Résolution ou lettre dappui de la municipalité concernée par le projet
Documents que vous jugez pertinents
Lettres dappui des organismes
Signatures
Nous confirmons que les renseignements contenus dans cette demande ainsi que tous les
documents qui sy rattachent, sont véridiques. Nous comprenons que cette demande sera évaluée
par le comité de priorisation du Pacte rural de la MRC. Celui-ci soumettra ses recommandations au
Conseil de la MRC de La Vallée-de-lOr qui prendra la décision finale quant à loctroi dune aide
financière. Nous comprenons que cette décision nous sera communiquée par courrier.
Nom
(lettres moulées)
Signature Date
Date butoir
Pour remettre le formulaire de demande : à venir
Signature Date
Faire parvenir à :
MRC de La Vallée-de-lOr
Comité de priorisation du Pacte rural
42, place Hammond
Val-dOr (Québec) J9P 3A9
Pour plus dinformations, veuillez contacter lagente de développement rural, par téléphone au
819 825-7733 poste 257 ou par courriel au
nicoledurocher@mrcvo.qc.ca.
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