PROHLÁŠENÍ
o nabytí státního občanství České republiky
podle § 31 odst. 1 a 2 zákona č. 186/2013 Sb.,
o státním občanství České republiky a o změně
některých záko
1. Jméno a příjmení, popřípadě rodné příjmení prohlašovatele
2. Datum a místo naroze
3. Rodinný stav
4. Státní občanství
5. Adresa posledního trvalého pobytu prohlašovatele na území České republiky nebo prohlášení, že
takový nikdy neměl
6. Doručovací adresa
tímto činím prohlášení o nabytí státního občanství České republiky
podle § 31 zákona o státním občanství České republiky.
7. K pozbytí státního 8. českého 9. československého občanství došlo před 1. lednem 2014,
10. a to dne
11. na základě
1
K prohlášení připojuji
2
:
12. rodný list
13. oddací list
14. doklad o vzniku partnerství
15. doklad o rozvodu manželství
16. doklad o zrušení partnerství
17. úmrtní list zemřelé manželky/manžela/partnerky/partnera
18. rodné listy rodičů
19. oddací list rodičů
20. doklad o rozvodu manželství rodičů
21. úmrtní listy rodičů
22. rodné listy prarodičů
23. oddací list prarodičů
24. doklad o rozvodu manželství prarodičů
1
Uveďte právní skutečnost, na jejímž základě došlo k pozbytí českého/československého státního občanství.
2
Prohlašovatel níže uvedené doklady nepředkládá, pokud si skutečnost v něm uvedenou příslušný správní orgán může ověřit ze
základního registru obyvatel, z informačního systému evidence obyvatel, z registru rodných čísel, z informačního systému
cizinců, z informačního systému evidence občanských průkazů, z informačního systému evidence cestovních dokladů nebo
z informačního systému evidence diplomatických a služebních pasů (§ 67 zákona o státním občanství České republiky).
25. úmrtní listy prarodičů
26. doklad prokazující datum a způsob pozbytí
českého/československého státního občanství
prohlašovatele
3
Poučení:
Beru na vědomí, že toto prohlášení je zároveň důkazním prostředkem ve smyslu § 51 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb, správní řád.
Podle § 63 odst. 1 pís. b) zákona o státním občanství České republiky se přestupku dopustí fyzic osoba tím, že jako
prohlašovatel uvede v prohlášení o nabytí občanství České republiky nepravdivý nebo neúplný údaj.
Prohlašovatel byl poučen, že nabytí státního občanství České republiky může mít vliv na jeho dosavadní státní občanství.
Poskytnutím osobních údajů na tomto formuláři dochází ke zpracování osobních údajů v souladu s povinnostmi vyplývajícími
z platných právních předpisů. Více informací o zpracování osobních údajů naleznete na webových stránkách Ministerstva
zahraničních věcí ČR: https://www.mzv.cz/jnp/cz/o_ministerstvu/zpracovani_a_ochrana_osobnich_udaju/index.html
27. V
28. dne
29. podpis prohlašovatele
30. Totožnost prohlašovatele ověřena podle dokladu
31. vydaného dne
32. kým
33. platného do
34. Prohlášení přijal:
35. jméno, příjmení, funkce a podpis
konzulárního úředníka
36. razítko zastupitelského úřadu ČR
37. Správní poplatek byl uhrazen při přijetí prohlášení pokladní doklad č.
38. jméno, příjmení, funkce a podpis
konzulárního úředníka
39. razítko zastupitelského úřadu ČR
3
Uveďte, jaký konkrétní doklad prokazující datum a způsob pozbytí českého/československého státního občanství je
k prohlášení přikládán.