GN 6070 (05/13) SPANISH
PROGRESS REPORT - EDUCATION/TRAINING/POST-EMPLOYMENT SERVICES/
WORK EXPERIENCE AND COMMUNITY SERVICES PROGRAM
Participant Name/Address
GAIN Regional Office Address:
Fax Number:
GSW Name: Phone Number:
(Service Type & Activity Number Program Description)
GSW ID:
Agency/School Name:
Case Number: Date:
Report Period From: To:
Reporte se vence:
Este reporte de progreso es un documento requerido que debe ser completado y entregado a tiempo. Si no se
proporciona este formulario antes de la fecha de vencimiento, puede afectar su asistencia monetaria. Si usted tiene
alguna pregunta, por favor póngase en contacto con su trabajador de los servicios de GAIN.
Por favor, envíe este formulario a su agencia u oficina de CalWORKs de la escuela para que sea completado.
Envíelo por correo electrónico, correo, fax o en persona cuando el formulario esté completo a su trabajador de los
servicios de GAIN antes de la fecha de vencimiento indicada anteriormente.
SECTION A: TO BE COMPLETED BY YOUR AGENCY or SCHOOL
Making Satisfactory Progress
in Overall Program:
Yes
No
If no, explain:
Print Name of Agency/School Official
Completing Form:
Title of Agency/School Official
Completing Form:
Telephone Number:
Email:
Fax Number:
Official Agency/School Stamp:
Meeting Attendance Standard:
Yes No
Signature of Agency/School Official Completing Form: Date:
SECTION B: TO BE COMPLETED BY THE PARTICIPANT
• Si su escuela no tiene una oficina de asistencia monetaria (CalWORKs) disponible, adjunte su transcripción reciente o
tarjeta de calificaciones a este reporte de progreso y entréguelo a su trabajador de servicios de GAIN antes de la
fecha indicada anteriormente.
• Si su proveedor de servicios no puede completar este formulario y no tiene sus reciente trascripciones o tarjeta de
progreso, llame a su trabajador de servicios de GAIN para hacer una cita para completar una declaración jurada de
declaración temporal.
Entiendo que cualquier falsificación deliberada de la información anterior puede resultar en una sanción que puede reducir la
cantidad de mi ayuda o hacer que yo no sea elegible para la asistencia monetaria. También autorizo la divulgación de la
información anterior al Departamento de Servicios Sociales Públicos del Condado de Los Angeles, por el proveedor de
servicios.
Firma del participante:
Número de teléfono: Fecha:
File: GPRF: Permanent
DEPARTMENT OF PUBLIC SOCIAL SERVICES
