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PROGRAMA DE NUTRICIÓN DEL MERCADO DE
AGRICULTORES PARA MAYORES: FORMULARIO DE AUTO
DECLARACIÓN
La participación en el Programa de Nutrición del Mercado de Agricultores para Mayores se limita a las
personas mayores que tienen 60 años o más y cuyos ingresos brutos (es decir, ingresos antes de las
deducciones por impuestos, impuestos del Seguro Social, pagos para su seguros, bonos, etc.) es igual a o
menos de 185% de las pautas federales de ingresos por pobreza.
Pautas de elegibilidad de ingresos del Programa de Nutrición del
Mercado de Agricultores para Mayores
(Efectivo desde el 1 de Julio de 2020 hasta el 30 de
Junio de 2021)
48 Estados Contiguos, D.C. Guam y Territorios
Tamaño del hogar
1
8
5
%
Anual Mensual
Dos veces al mes
Bi semanal
Semanal
1
$23,606
$1,968
$984
$908
$454
2
31,894
2,658
1,329
1,227
614
3
40,182
3,349
1,675
1,546
773
4
48,470
4,040
2,020
1,865
933
5
56,758
4,730
2,365
2,183
1,092
6
65,046
5,421
2,711
2,502
1,251
7
73,334
6,112
3,056
2,821
1,411
8
81,622
6,802
3,401
3,140
1,570
Each add'l fam mem
add
+ $8,288
+ $691
+ $346
+ $319
+ $160
Mi firma indica que he revisado las pautas de ingresos por hogar. Al firmar esto, certifico que mis
ingresos son iguales o inferiores al tamaño de mi hogar, enumerados anteriormente. También afirmo que
vivo en el condado de y que tengo al menos 60 años de edad. Entiendo que si alguna de
estas declaraciones resulta ser fraudulenta, estaré sujeto a sanciones según las Póliza y Procedimientos
del Estado.
Nombre impreso del participante / apoderado Fecha
Firma del participante / apoderado:
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PROGRAMA DE NUTRICIÓN DEL MERCADO DE
AGRICULTORES PARA MAYORES: FORMULARIO DE
AUTO
DECLARACIÓNSENIOR
De conformidad con la Ley Federal de Derechos Civiles y los reglamentos y políticas de
derechos civiles del Departamento de Agricultura de los EE. UU. (USDA, por sus siglas
en inglés), se prohíbe que el USDA, sus agencias, oficinas, empleados e instituciones que
participan o administran programas del USDA discriminen sobre la base de raza, color,
nacionalidad, sexo, credo religioso, discapacidad, edad, creencias políticas, o en
represalia o venganza por actividades previas de derechos civiles en algún programa o
actividad realizados o financiados por el USDA.
Las personas con discapacidades que necesiten medios alternativos para la comunicación
de la información del programa (por ejemplo, sistema Braille, letras grandes, cintas de
audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben ponerse en contacto con la agencia
(estatal o local) en la que solicitaron los beneficios. Las personas sordas, con dificultades
de audición o con discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA por medio
del Federal Relay Service [Servicio Federal de Retransmisión] llamando al (800)
877-8339. Además, la información del programa se puede proporcionar en otros idiomas.
Para presentar una denuncia de discriminación, complete el Formulario de Denuncia de
Discriminación del Programa del USDA, (AD-3027) que está disponible en línea en: How
to File a Complaint. y en cualquier oficina del USDA, o bien escriba una carta dirigida al
USDA e incluya en la carta toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar
una copia del formulario de denuncia, llame al (866) 632-9992. Haga llegar su formulario
lleno o carta al USDA por:
(1) correo: U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410;
(2) fax: (202) 690-7442; o
(3) correo electrónico: program.intake@usda.gov.
Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.