ENVÍE ESTA PRE-SOLICITUD POR CORREO A: HOUSING AUTHORITY OF SANTA CRUZ COUNTY- 2160 41
st
AVENUE -
CAPITOLA CA 95010. NO SE ACEPTARÁN PRE-SOLICITUDES POR FAX.
8/2015 050180 JP
Opcional
15. ¿Quiere que se le considere una discapacidad? Sí No
Por favor sepa que no se requiere que conteste esta pregunta ni que revele información acerca de la condición de discapacidad de
ningún miembro de su familia.
Una persona con discapacidades se define como un individuo con una discapacidad mental o física que limite considerablemente
una o más de las actividades fundamentales de la vida. El término discpacidad mental o física puede incluir condiciones como la
ceguera, sordera, dificultades de movimiento, infección de VIH, retraso mental, alcoholismo, adicción a las drogas, fatiga crónica,
discpacidad de aprendizaje, daño al cerebro y enfermedad mental. El término actividades fundamentales de la vida puede incluir
ver, oír, caminar, respirar, realizar tareas manuales, cuidar de sí mismo, aprender, hablar o trabajar. La definición también incluye a
personas que tienen comprobantes de dichas discpacidades, o que se considere que tienen esa discpacidad. La personas que en la
actualidad usan sustancias controladas ilegales, los agresores sexuales, las personas que han sido condenadas por fabricar o
distribuir ilegalemente sustancias controladas y los delincuentes juveniles no se consideran discapacitados por causa de esa
condición.
16.
Para poder evaluar las necesidades especiales de vivienda, por favor indique qué características específicas
requeriría usted para acomodar a un miembro de su familia.
Acceso para sillas de rueda Unidad adaptada para sordos Barras de sostén
Planta baja Unidad adaptada para ciegos Otro
Certificación
Al completar y presentar este formulario estoy solicitando que mi nombre sea puesto en la lista de espera para
Comprobantes de Asistencia para Proyectos de El Centro Residential Apartments en el centro de Santa Cruz.
Entiendo que el poner mi nombre en la Lista de Espera no me otorga ningún derecho de ser admitido al
programa, no garantiza mi elegibilidad en el futuro ni me asegura que habrá fondos de subsidio disponibles.
Además, al firmar a continuación, doy a la Autoridad de Viviendas mi autorización para compartir información
sobre mi solicitud con el personal de el Centro para que puedan considerar mi elegibilidad para una vivienda.
Entiendo que deberé informarle a la Autoridad de Vivienda, por escrito, dentro de los 30 días, de todo
cambio a mi nombre y/o dirección de correspondencias. Entiendo que si no respondo a las solicitudes de
información o de citas de la Autoridad de Vivienda, o si cualquier carta que me halla enviado sea
devuelta a la Autoridad de Vivienda por no poder ser entregada, se quitará mi nombre de la Lista de
Espera.
ADVERTENCIA – EL TÍTULO 18 SECCIÓN 1001 DEL CÓDIGO DE LOS ESTADOS UNIDOS DICE QUE TODA
PERSONA SERÁ CULPABLE DE UN DELITO GRAVE SI HACE DECLARACIONES FALSAS O FRAUDULENTAS,
INTENCIONALMENTE Y A SABIENDAS, A CUALQUIER DEPARTAMENTO O AGENCIA DE LOS ESTADOS
UNIDOS.
16. Nombre del solicitante en letra de molde _______________________________________________
17. Firma del solicitante _______________________________________________
18. Fecha ________________________________
POR FAVOR ENVÍE ESTA PRE-SOLICITUD A LA AUTORIDAD DE VIVIENDAS DEL CONDADO DE SANTA CRUZ.
