Fillable ??? ???? ?? ??(PHI) ?? ?? (CalOptima)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank ??? ???? ?? ??(PHI) ?? ?? (CalOptima) Form

Use Fill to complete blank online CALOPTIMA pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

??? ???? ?? ??(PHI) ?? ?? (CalOptima)

On average this form takes 6 minutes to complete

The ??? ???? ?? ??(PHI) ?? ?? (CalOptima) form is 3 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 4 check-boxes
  • 23 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your CalOptima forms online.

BROWSE CALOPTIMA FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
MCAL MM-19-659_HH.3004 Attachment A_K
Page 1 of 3
회원의 보호되는 건강 정보(PHI) 수정 요청
요청 날짜:
회원 이름:
생년월일:
회원 CIN: _ 전화번호:
CalOptima 가 변경해 주기 원하는 보호되는 건강 정보(PHI) 또는 기록이 무엇인지 말씀해 주십시오:
이러한 변경을 원하시는 이유를 말씀해 주십시오. 이유를 제공 하셔야 합니다:
CalOptima 는 귀하께서 요청하신 대로 변경이 이루어 졌는지 혹은 시간이 더 필요한지 (최대한 추가
30 일까지) 60 일내에 귀하께 통지할 의무가 있습니다. 어디로 편지를 보내야 하는지 말씀해
주십시오:
주소: 아파트 번호 #:
시: 주: 우편번호:
CalOptima 가 귀하께서 요청하신 대로 기록을 변경하기로 결정한 경우, 그러한 변경은 이전에 그
정보를 받았던 모든 사람에게 보내질 것입니다. 변경된 정보를 받아야 할 사람이 있다면, 저희에게
말씀해 주십시오.
아니오
네 그러한 사람들의 이름과 주소를 적으십시오:
통지:
MCAL MM-19-659_HH.3004 Attachment A_K
Page 2 of 3
저희는 또한, 만약 그들이 그 정보에 의존하거나 혹은 장래에 의존할 수도 있는 경우, 그러한 변경이
이루어지기 전에 그 정보를 받은 것으로 알고 있는 다른 사람들에게도 그 변경 사항을 보낼
것입니다. 이것에 동의하십니까?
아니오
네
MCAL MM-19-659_HH.3004 Attachment A_K
Page 3 of 3
CalOptima 는 다음의 경우 귀하의 기록을 변경할 필요가 없습니다:
CalOptima 가 정보를 만들지 않은 경우.
기록에 있는 정보가 정확하고 완전한 경우.
귀하께서 변경하기 원하시는 보호되는 건강 정보(PHI)에 접근할 법적 권한이 없는 경우.
변경하기 원하시는 보호되는 건강 정보(PHI)가 CalOptima 가 보관하는 정보(회원 지정 기록
세트, 여기에는 등록 정보, 청구 기록 및 귀하에 관한 결정을 하기 위해 저희가 사용하는 귀하의
보호되는 건강 정보(PHI)를 포함하는 기록이 포함됨)의 일무가 아닌 경우.
귀하의 개인 정보 보호 권리에 대한 자세한 내용은 개인 정보 보호 관행에 대한 CalOptima 통지서의
사본을 참조하십시오. 또한 저희의 웹사이트: www.caloptima.org 에서 보시거나 CalOptima 의 고객
서비스부 1-714-246-8500 또는 무료번호 1-888-587-8088 로 월요일부터 금요일, 오전 8 시부터 오후 5 시
30 분사이 전화하실 수 있습니다. 청력이나 음성 장애 회원은 저희 TDD/TTY 전화번호 1-714-246-8523
또는 무료번호 1-800-735-2929 로 전화하십시오. 귀하의 언어를 구사하는 직원이 있습니다.
만약 귀하의 개인 정보 보호 권리가 침해되었다고 생각되시면, CalOptima 의 전화번호 1-714-246-
8500 로 전화하시어 불만을 제출하실 수 있습니다.
불만을 제출하거나 개인 정보 보호 권리를 사용하신다 하더라도, CalOptima 는 귀하의 의료 서비스
혜택을 취소하거나 귀하께 해를 끼치는 일을 할 수 없습니다.
회원 서명:
승인받은 대리인이라면(해당 문서를 첨부시키십시오):
정자체 이름: 회원과의 관계:
완성된 이 양식을 다음 주소로 보내주십시오:
CalOptima Privacy Officer
505 City Parkway West
Orange, CA 92868
Fax: 714-338-3166
제한:
귀하의 권리:
서명:
CALOPTIMA 에 제출:
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

(PHI) (CalOptima)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 11 March 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document