Fillable ??? ?? ?? (PHI) ??? ?? ?? (CalOptima)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank ??? ?? ?? (PHI) ??? ?? ?? (CalOptima) Form

Use Fill to complete blank online CALOPTIMA pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

??? ?? ?? (PHI) ??? ?? ?? (CalOptima)

On average this form takes 10 minutes to complete

The ??? ?? ?? (PHI) ??? ?? ?? (CalOptima) form is 4 pages long and contains:

  • 2 signatures
  • 13 check-boxes
  • 24 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your CalOptima forms online.

BROWSE CALOPTIMA FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
MCAL MM-18-24_Authorization for Release of PHI_K 03/2019
Page 1 of 4
보호된 건강 정보 (PHI) 공개를 위한 승인
CalOptima 가 귀하의 보호된 건강 정보 (PHI) 를 다른 사람이나 또는 단체에
공개할 수 있도록 이 양식의 모든 부분을 작성하시오. 이 양식은 정보 공개만을
위한 것입니다. 이것은 다른사람에게 회원을 대신하여 건강관리에 대한 결정을
하도록 승인하는 것은 아닙니다.
성: 이름:
CIN 번호: 생년월일:
월/일/년도
주소:
주소 시 주 우편번호
귀하께 연락하기 가장 좋은 번호:
설명: 귀하께서 선택하신 박스에 X 로 표시하십시오.
나는 다음 정보가 CalOptima 에 의해 공개되는 것을 승인합니다:
☐ 나의 PHI 에 관한 모든 정보 또는
☐ 다음과 같이 제한함 (허락하시는 정보 목록을 적으십시오):
나는 특별히 다음 건강 정보의 공개를 승인합니다 (만약 다음 박스에
표시하셨다면, 이니셜이 필요합니다):
☐ 정신 건강 치료 정보 이니셜:
☐ 알콜 / 마약 치료 정보 이니셜:
참고: 다음 종류의 정보는 특별히 승인되지 않는 한 공개되지 않습니다.
섹션 A: 회원의 정보
섹션 B: 공개될 수 있는 정보
MCAL MM-18-24_Authorization for Release of PHI_K 03/2019
Page 2 of 4
PHI 사용 또는 공유의 목적 또는 이유를 말씀하십시오.
☐ 개인 사용 ☐ 법적
☐ 보험 ☐ 기타 (구체적으로): __________________
나는 CalOptima 에게 나의 PHI 를 아래 사람 또는 기관과 공유하는 것을
허락합니다. 이 승인서는 내가 양식에 서명하고 돌려보내면서 유효기간이
시작된다는 것을 이해합니다. 정보를 받아보는 대리인은 18 세 이상이어야
합니다.
대리인/기관의 이름 (들):
회원과의 관계: 전화 번호:
• 나는 언제든지 서면으로 된 공지를 다음 주소로 보내 이 승인을 취소할
수 있습니다: CalOptima, Attn: Enrollment & Reconciliation, 505 City
Parkway West, Orange, CA 92868.
• 편지를 보내 나의 PHI 공개를 중단하여도, 편지를 받기 전 CalOptima 가
나의 PHI 를 어떻게 사용하였는지 또는 공유하였는지 여부에는 변경을
주지 않습니다.
• 나의 PHI 를 받은 승인된 사람 또는 기관은 정보를 다른이에게 공개할 수
있습니다. 그럴 경우, 나의 PHI 는 개인 정보 보호법(HIPAA Privacy
Rules)에 의해 더 이상 보호되지 않을 수 있습니다.
• 이 양식을 작성하거나 서명하지 않으셔도 됩니다. 이 양식을 작성하지
않아도 혜택, 청구액 수령 등등 나의 CalOptima 자격 여부에 그 어떠한
형태로도 영향을 미치지 않습니다.
• 나는 이 승인에 의해 사용되거나 공유되는 나의 PHI 를 보거나 사본을
얻을 권리가 있습니다.
• 나는 이 양식의 복사본을 받을 권리가 있습니다.
섹션 C: 이 승인의 목적
섹션 D: 승인의 목적
섹션 E: 나의 권리
MCAL MM-18-24_Authorization for Release of PHI_K 03/2019
Page 3 of 4
정보가 사용되거나 또는 다른 사람들과 공유를 위한 이 승인은 다음날짜에
종료됩니다:
(특정 날짜 또는 행사).
**만약 특정한 날짜가 제공되지 않으면, 이 승인은 효력이 없습니다.**
나의 요청을 처리하기 위해서는 정부에서 발행된 유효한 신분증 사본, 법적
권한에 관한 서류 사본을 요청서에 포함시키거나 귀하의 서명을 공증 받아야
합니다.
아래 서명을 함으로써 나는 이 승인 복사본을 받을 권리가 있는 것을 이해합니다.
서명: 날짜:
(회원/법적 대리인)
월/일/년도
부모/보호인의 서명:
날짜:
부모/보호인의 이름 인쇄:
관계:
CalOptima 은 회원을 대신하여 서명하는 법적 대리인에게 법적 서류(예: 출생
증명서, 법원 명령 등)를 요청할 수 있는 권리가 있다는 것을 알려드립니다.
개인 대리인만을 위한 부분: 어떤 권리로 건강 정보를 요청하십니까?
이름:
관리자
유서 집행자
재산 관리자
법적 의료 위임자
섹션 F: 승인 만료 날짜
섹션 G: 서명
click to sign
signature
click to edit
click to sign
signature
click to edit
MCAL MM-18-24_Authorization for Release of PHI_K 03/2019
Page 4 of 4
기타 ______________________________________________________
참고: 귀하께서 관리자, 고인의 유언 집행자 또는 의료 결정을 할 수 있는
사람이라는 것을 알리는 법적 서류를 첨부해야 합니다.
이 양식을 CalOptima 의 다음 주소로 보내십시오. Attn: Enrollment &
Reconciliation, 505 City Parkway West, Orange CA 92868, 또는 팩스번호 1-714-338-
3104 로 보내십시오.
STOP
For CalOptima Use Only:
Staff Name: How was identity verified? In
person/Phone
Signature: Date verified:
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

(PHI) (CalOptima)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 11 March 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document