PEDIDO PARA RETIRAR MIEMBROS DEL HOGAR
Puede pedir cambios por internet en nuestro sitio: www.hacosantacruz.org Obtenga sun
código de Registro. Haga clic el los Portales de Internet en el Menú Principal. Seleccione
Portal del Residente. Después de inscribirse, seleccione Reporte un cambio a Ingresos o a
Composición de la Familia
POR FAVOR COMPLETE EL SIGUIENTE FORMULARIO PARA RETIRAR UNO O MÁS MIEMBROS DE SU HOGAR. DEBE
PRESENTARLE ESTE FORMULARIO A LA AUTORIDAD DE VIVIENDAS DENTRO DE 14 DÍAS CALENDARIOS A PARTIR
DE LA FECHA EN QUE LA PERSONA SALIÓ DEL HOGAR.
Nombre legal completo de la persona principal del hogar:
°
de identificación del inquilino: _____
I. MIEMBROS A RETIRAR
Enumere todas las personas que se retiran de su hogar.
mayors de 18 años)
como aparece en la tarjeta de
Seguro Social
Número de
Seguro Social
Relación con
la persona
principal de
la familia
Fecha en que se
mudó
Dirección a la que se muda la persona
que deja el hogar (o que lo ha dejado)
(55 Main Street, Ciudad, Estado,
menores de 18 años)
como aparece en la tarjeta de
Seguro Social
(Ejemplo: Juan Mateo Smith)
Número de
Seguro Social
Relación con
la persona
principal de
la familia
Fecha en que se
mudó
Dirección a la que se muda la persona
que deja el hogar (o que lo ha dejado)
(55 Main Street, Ciudad Estado Código
Al firmar este formulario certifico que la información anterior es verdadera, correcta y completa y en base a ella se
determinará el nivel de mi ayuda en un programa de vivienda federal. Cualquier representación incorrecta o declaración falsa
puede dar como resultado la denegación de ayuda. Además, comprendo que cualquier representación incorrecta en mis
declaraciones pueden ser considerada como fraude y puede ser que tenga que reembolsar toda la ayuda que se haya pagado
de más de parte de mi familia.
ADVERTENCIA – LA SECCIÓN 1001 DEL TÍTULO 18 DEL CÓDIGO DE LOS ESTADOS UNIDOS DECLARA QUE
CUALQUIER PERSONA SERÁ CULPABLE DE FELONÍA AL HACER, A SABIENDAS Y VOLUNTARIAMENTE,
DECLARACIONES FALSAS O FRAUDULENTAS A CUALQUIER DEPARTAMENTO O AGENCIA DE LOS ESTADOS
UNIDOS.
Nombre en letra de imprenta de la persona principal de la familia Firma Fecha
