060102 05/17/16 ls
PEDIDO DE AUTORIZACIÓN PARA QUE UNA PERSONA ACTÚE Y
RECIBA INFORMACION DEL PARTE DEL INQUILINO O
SOLICITANTE
Nombre de la
Persona Principal del hogar: ______________________________ últimos 4 dígitos del SS #: ___________
Autorizo a la siguiente persona o agencia: Nombre: ____________________________________________________________
(Si el individuo firma para la agencia, cualquier representante de la agencia está autorizado(a))
Relación con el Persona Principal del hogar: ____________________ Teléfono: ____________________
Agencia (si aplica): ____________________
No. y Nombre de la Calle: ___________________________________________________________________________________
Ciudad: _______________________________ Estado: __________________________ Área Postal: ______________________
Dirección Postal (si es diferente): ______________________________________________________________________________
A (el Principal del hogar debe poner sus iniciales en todos los puntos que desee)
_______ Recibir toda la correspondencia de la Autoridad de Viviendas
(en vez de ser enviada a mi domicilio.)
Yo soy responsable de notificar a la Autoridad de Viviendas por escrito cualquier cambio de domicilio de la
Persona Autorizada.
_______ Discutir con el personal de la Autoridad de Viviendas cualquier asunto relacionado conmigo.
La Autoridad de Viviendas está autorizada a compartir con la Persona Autorizada cualquier información que
pueda tener sobre mí, sobre los miembros de mi hogar o sobre mi condición en el programa de la Sección 8.
Indique la Razón para la Petición: _______________________________________________________________________
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Es mi responsabilidad comunicarme con la Persona Autorizada o agencia sobre la información que el o ella haya tomado o
compartido con la Autoridad de Vivienda de mi parte. Yo (el Persona Principal del hogar) comprendo que, a pesar de este acuerdo,
debo cumplir con todas las responsabilidades a las que me obliga mi participación en el programa de la Sección 8.
No hay nada en este acuerdo que me (el Persona Principal del hogar) impida actuar de mi propia parte. Comprendo que yo puedo
llamar a la Autoridad de Viviendas directamente y puedo responder directamente mi correspondencia. Este acuerdo no se vence a
menos que yo notifique a la Autoridad de Viviendas que deseo cancelarlo. Este acuerdo no es válido a menos que la Autoridad de
Viviendas lo apruebe firmando a continuación.
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Firma del Principal del hogar Fecha
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Firma de la Persona Autorizada Nombre de la Persona Autorizada
(imprenta o a máquina) Fecha
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Usted será notificado por la Autoridad de Viviendas de la aprobación, la negación, o la posición de este pedido dentro de treinta
(30) días del recibo de este pedido.
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Aprobación de la Autoridad de Viviendas Fecha
Si tiene alguna pregunta sobre esta carta, no deje de comunicarse con nosotros llamando al (831) 454-9455, de lunes a viernes, de
8:00 AM – 4:30 PM.
