0601040 041318 BA RA
PEDIDO DE ACOMODACIÓN RAZONABLE POR INCAPACIDAD
Por favor escriba claramente con tinta OSCURA, NO USE colores claros
Persona principal de la familia:________________________________
1. El miembro de la familia aquí nombrado,__________________________, pide una acomodación razonable a causa
de su incapacidad.
2. Describa el tipo de acomodación razonable que está pidiendo (díganos específicamente lo que necesita):
3. Describa por qué esta acomodación es necesaria y cómo se relaciona a su incapacidad:
4. Si está solicitando una extensión para buscar vivienda, recibió un comprobante de discapacitado y médicamente
vulnerable (DMV) a través del programa 180/220 o del Centro de Servicio de Vivienda (HSC)?
____ Sí ____ No ____ desconocido
5. ¿Tiene un abogado local/trabajador social? ____ Sí ____ No
6. Cuál es el nombre de esa persona: ________________________________________________
7. Cuál es su número de teléfono: ____________________________________
Usted será notificado por la Autoridad de Viviendas de la aprobación, la denegación, o el estado de este pedido dentro de treinta
(30) días del recibo de este pedido.
Autorización para proveer información: Autorizo al proveedor de asistencia médica o trabajador Social arriba
mencionado a darle a la Autoridad de Viviendas del Condado de Santa Cruz cualquier información relevante con
respecto a la necesidad de acomodación razonable provocada por mi incapacidad. Comprendo que la información que
obtenga la Autoridad de Viviendas será guardada en forma confidencial y será usada sólo para determinar si la ayuda
debería ser dada.
_________________________________ ______________________________ ____________
Firma del miembro de la familia Nombre en letra de imprenta Fecha
que pide acomodación
Por favor complete y devuelva este formulario lo más pronto que pueda. Si tiene alguna pregunta sobre cómo completarlo, por
favor llame a nuestras oficinas al (831) 454-5955, de lunes a jueves, entre las 8:00 y las 16:45 horas, y los viernes entre las 8:00
y las 12:00 horas. Fax: 831-469-3712.
8. Dé el nombre del proveedor de asistencia médica o Trabajador Social que pueda verificar la incapacidad y la necesidad
de la acomodación pedida. Envíe el formulario completado a la Autoridad de Viviendas. La Autoridad de Viviendas
podrá comunicarse directamente con dicha persona para verificar la información. Si la información del contacto
que incluya es incompleta o incorrecta, esta forma se le devolverá a usted para completar o corregir, y esto
retrasará el procesamiento de su solicitud.
Nombre: __________________________________ Hospital, clínica u oficina: _______________________________
Dirección postal completa, actual y exacta de la persona que nos está pidiendo que contactemos:________________
__________________________________________________________________________________________________
Ciudad: ____________________________ Estado:_____________________ Código Postal: _______________
Teléfono: ______________________ Fax: ___________________________
This section for Administrative purposes only
Authorizing
Person’s
