Oznámení o odstoupení od pojistné smlouvy
Pojistitel: NN Životní pojišťovna N.V., pobočka pro Českou republiku, se sídlem: Nádražní 344/25, 15000 Praha 5 – Smíchov, Česká republika, IČ: 40763587, zapsaná vobchodním
rejstříku vedeném Městským soudem vPraze, oddíl A, vložka 6305, jako organizační složka společnosti NN Životní pojišťovna N.V., se sídlem: Weena 505, 3013AL Rotterdam,
Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Rotterdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu 24042211 (dále jen
„pojišťovna“ nebo „NN Životní pojišťovna“)
1
Vyplňte pouze v případě, že se liší od adresy trvalého pobytu.
Oznamuji, že tímto odstupuji od pojistné smlouvy číslo
uzavřené s NN Životní pojišťovnou N.V., pobočkou pro
Českou republiku.
verze 10/2019 514410
strana 1 z 1
*1* *VYPO*
NN Životní pojišťovna
V případě, že je již na shora specifikované smlouvě zaevidováno pojistné, prosím, aby mi bylo vráceno:
Poštovní poukázkou mou adresu trvalého pobytu uvedenou výše
Převodem na bankovní účet, u kterého jsem vlastníkem nebo spoluvlastníkem
číslo účtu kód banky
variabilní symbol specifický symbol
Způsob výplaty
V dne
Datum apodpis
Podpis pojistníka
M
Ž
OP
Pas jiný:
Příjmení Jméno Titul Pohlaví Telefon
Rodné číslo Místo narození (město azemě) Státní občanství E-mail
Průkaz totožnosti Číslo průkazu Vydaný kým Platný do
Místo trvalého pobytu (ulice ačíslo popisné) PSČ Obec, země (zemi vyplňte v případě, že je jiná než ČR)
Kontaktní adresa (ulice a číslo popisné)
1
PSČ Obec, země (zemi vyplňte v případě, že je jiná než ČR)
Pojištěný
Pojišťovna vnásledujících případech vyžaduje, aby podpis osoby uplatňující nárok na pojistné plnění byl úředně ověřen (notář/obecní úřad/CzechPOINT):
při výplatě částky vyšší nebo rovné než 25000 Kč najiný klientův účet, než zněhož bylo hrazeno běžné pojistné,
při výplatě částky vyšší nebo rovné než 500000 Kč nabankovní účet (s výjimkou účtu k NN Investment Partners C.R., a.s.).
Pojišťovna je povinnou osobou vesmyslu zákona č. 253/2008 Sb., oněkterých opatřeních proti legalizaci výnosů ztrestné činnosti afinancování terorismu, apři výplatě
pojistného plnění 25000 Kč nebo více je povinna vykonat identifikaci aověření identifikace osoby uplatňující nárok napojistné plnění. Ověření identifikace osoby uplatňující
nárok napojistné plnění vykoná poradce natomto formuláři, anebo se provede jiným způsobem, pokud je takový způsob zvláštním předpisem umožněn.
Žádost je nutné doručit dosídla pojišťovny: Odd. likvidací pojistných událostí, Nádražní 344/25, 15000 Praha 5 (tj. doručením pojišťovně se rozumí výhradně doručení
dosídla pojišťovny). Bude-li žádost neúplná nebo vykazovat vady (včetně chybějícího ověření/identifikace vesmyslu zákona č. 253/2008 Sb., oněkterých opatřeních
proti legalizaci výnosů ztrestné činnosti afinancování terorismu), považuje se zadoručenou až dnem doplnění veškerých chybějících údajů aodstranění všech vad.
Žadatel opojistné plnění níže uvedeným podpisem bere navědomí, že zapředpokladu včasného doručení této žádosti pojišťovně je pojistné plnění splatné nejpozději
do1 měsíce ode dne pojistné události.
Upozornění
Chrome Web Store
It looks like you haven't installed the Fill Chrome Extension Add to Chrome