Formulario de informe de incidentes o lesiones
Escriba en letra de imprenta
Si se lesiona mientras realiza tareas como voluntario,
notifique inmediatamente al personal de la Ciudad de Oakland.
Para ello, envíe un correo electrónico a
adoptaspot@oaklandnet.com o llame al 510-238-7630.
Nombre (persona lesionada) Sexo
M
F
Fecha de
nacimiento
Correo electrónico
Dirección de la persona lesionada y número de teléfono del contacto principal (Incluya el código de área)
Si corresponde, nombre de los padres, dirección, y número de teléfono del contacto principal (Incluya el código de área)
Fecha y hora del accidente Lugar donde ocurrió el accidente
Tipo de la presunta lesión, si se conoce (Marque lo que corresponda):
Moretón Dislocación Laceración
Contusión cerebral Fractura Esguince/Distensión
Otro (Especifique)
Parte del cuerpo lesionada (Mencione el lado de la lesión utilizando “D” para el lado derecho e “I” para el lado izquierdo)
Mano Pie Brazo Hombro Espalda Cabeza Cara Pie Pierna
Pecho
Ojo
Otro (Especifique)
¿Se prestó servicio de primeros auxilios? Si su respuesta es sí, descríbalos:
¿Se recomendó una ambulancia? Sí
No
Si su respuesta es sí, ¿se negó la persona lesionada? Sí
No
¿Existió alguna lesión en los dientes? Si su respuesta es
sí, ¿en cuáles?
Describa la condición de los dientes lesionados antes del accidente:
Enteros, sanos y naturales Empastados Con corona
Artificiales
¿La lesión provocó la muerte de la persona? Sí No
Describa de qué manera ocurrió el accidente. Proporcione todos los detalles posibles.
Formulario completado por
Nombre en letra de imprenta_________________________________________________ Firma ___________________________________
Fecha _________________________________________________
