Planificación de la Atención en Vida: Oficina del Procurador General de Arizona, 2 de 3
Carta Poder para el Cuidado de la Salud Mental Mark Brnovich Actualizada en 11/2019
Yo elijo a la siguiente persona para que actúe como agente alterno en la toma de decisiones para el
cuidado de mi salud mental a mi nombre si mi primer agente no está disponible, no está dispuesto, o no
puede tomar decisiones por mí:
Nombre: ______________________________ Teléfono del Hogar: _____________________
Domicilio: ____________________________ Teléfono del Trabajo: ____________________
____________________________ Teléfono Celular: _______________________
Tratamientos para la salud mental que YO AUTORIZO si no puedo tomar decisiones por mí
mismo/a:
Aquí están los tratamientos para la salud mental que yo autorizo que mi agente autorice por mí si yo no
pudiera tomar mis propias decisiones para el cuidado de la salud mental debido a enfermedad física o
mental, lesión, discapacidad, o incapacidad. Este nombramiento estará vigente a menos y hasta que sea
revocado por mí o por una orden de la corte. Mi agente está autorizado para hacer lo siguiente que yo he
marcado o aceptado con mis iniciales:
_____: Recibir registros médicos e información con respecto a mi tratamiento para la salud mental y
recibir, revisar y consentir la revelación de cualquiera de mis registros médicos relacionados con
dicho tratamiento.
_____: Consentir la administración de cualquier medicamento recomendado por el médico tratándome.
_____: Admitirme como paciente interno o parcial a un programa de hospitalización psiquiátrica.
_____: Otro: ____________________________________________________________________
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Tratamientos para el cuidado de la salud mental que yo expresamente NO AUTORIZO si yo no
puedo tomar decisiones por mí mismo/a: (Explique o escriba “Ninguno”)
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Revocabilidad de esta Carta Poder para el Cuidado de la Salud Mental: Esta carta poder para el
cuidado de la salud mental o cualquier porción de la misma no puede ser revocada y cualquier agente
designado no puede ser descalificado por mí durante los momentos en los que se encuentre que yo no
puedo dar mi consentimiento informado. Sin embargo, en cualquier otro momento, yo retengo el derecho
de revocar toda o cualquier porción de esta carta poder para el cuidado de la salud mental o de
descalificar a cualquier agente designado por mí en este documento.
RENUNCIA DE CONFIDENCIALIDAD PARA MI AGENTE BAJO EL DECRETO HIPAA
_____ (Inicial) Yo deseo que mi agente sea tratado/a como se me trataría a mí con respecto a mis
derechos relacionados con el uso y la divulgación de mi información de salud individualmente
identificable u otros registros médicos. Esta autoridad de renuncia aplica a cualquier información
regida por el Decreto de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud de 1996 (también
conocido como HIPAA por sus siglas en inglés), códigos 42 USC 1320d y 45 CFR 160-164.
