02 Indsigelsesblanket med tro- og loveerklæring
ver 4
Side 2 af 2
Udløbsdato/Expiration date
(amount/currency)
(amount in DKK)
Indsigelse vedrørende betaling på anden måde
Dispute concerns payment by other means
Jeg har betalt for dette køb på anden måde
I completed this purchase by other means
Hvordan er transaktionen betalt på anden måde? (kontant, andet kort, samme kort, via rejseagent osv.)*
By what other means was the transaction completed? (e.g. cash, same card, other card, booking agency etc.)*
Kortholders navn/Cardholders name
Hvilken dato har du betalt for samme vare/service?
What date did you pay for the same goods/service?
* Vedlæg dokumentation for at beløbet er betalt på anden måde.
* Enclose documentation proving the transaction was paid by other means.
Hvis købet IKKE er betalt med samme kort, skal du kontakte forretningen for at løse sagen,
inden du gør indsigelse.
If the purchase was NOT completed using the same card, you must contact the merchant to resolve the matter before
filing the dispute.
Hvilken dato kontaktede du forretningen?
On what date did you contact the merchant?
Hvad svarede forretningen på din henvendelse om, at du havde betalt for den samme vare/service mere end én
gang?
What was the merchants response when you told the merchant that you had paid for the goods/service more than once?
Jeg erklærer på tro og love, at oplysningerne er korrekte. Hvis politiet efterforsker sagen, er jeg indforstået med, at
kortudsteder giver politiet de oplysninger, de har brug for i forbindelse med sagen.
I solemnly declare that the above information is correct. If the case is investigated by the police, I hereby consent to the card issuer providing the police with any information they may
require in connection with the case.
Kortholders underskrift (Cardholder’s signature)
Tansaktion(er), der gøres indsigelse imod – (Disputed transactions) :
(purchase date)
(name of merchant)
