Renuncio a mi derecho de cobrar al beneficiario un honorario por los artículos o servicios en cuestión en esta apelación si
está pendiente una determinación de responsabilidad bajo la sección 1879(a)(2) de la Ley.
Firma Fecha
Cobro de Honorarios por Representación de Beneficiarios ante el Secretario(a) del HHS
Un abogado u otro representante de un beneficiario, que desee cobrar un honorario por los servicios prestados en relación
con una apelación ante el Secretario(a) del HHS (i.e., una audiencia con un Juez de Derecho Administrativo (ALJ en inglés) o
la revisión de un abogado adjudicador por la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare (OMHA en inglés), una
revisión con el Consejo de Apelaciones de Medicare o un proceso ante OMHA o el Consejo de Apelaciones de Medicare
como resultado de una orden de remisión de la Corte de Distrito Federal) debe por ley obtener aprobación para recibir un
honorario de acuerdo con 42 CFR §405.910(f).
Mediante este formulario, “Solicitud para Obtener un Honorario por Concepto de Representación” se obtiene la información
necesaria para solicitar el pago de honorario. Debe ser completado por el representante y presentado con la solicitud para
audiencia con el ALJ revisión de OMHA o revisión del Consejo de Apelaciones de Medicare. La aprobación de honorarios
para el representante no es necesaria si: (1) el apelante es representado por un proveedor o suplidor; (2) prestados en
calidad oficial como un tutor legal, comité o cargo similar representante designado por el tribunal y con la aprobación del
tribunal del honorario en cuestión; (3) el honorario es por representación del beneficiario ante la corte de distrito federal; o (4)
el honorario es por representación del beneficiario en una redeterminación o reconsideración. Si el representante desea
renunciar al cobro de un honorario, puede hacerlo. La sección 3 en la primera página de este formulario puede usarse para
ese propósito. En algunas instancias, según se indica en el formulario, no se cobrará el honorario por concepto de
representación.
Aprobación de Honorarios
El requisito para la aprobación de honorarios garantiza que el representante recibirá una remuneración justa por los servicios
prestados ante HHS en nombre de un beneficiario y brinda al beneficiario la seguridad de que los honorarios sean
razonables. Para la aprobación de un honorario solicitado, OMHA o el Consejo de Apelaciones de Medicare considera la
clase y el tipo de servicios prestados, la complejidad del caso, el nivel de pericia y capacidad necesaria para la prestación de
servicios, la cantidad de tiempo dedicado al caso, los resultados alcanzados, el nivel de revisión administrativa al cual el
representante llevó la apelación y el monto del honorario solicitado por el representante.
Conflicto de Interés
Las secciones 203, 205 y 207 del título XVIII del Código de Estados Unidos consideran como un delito penal cuando ciertos
funcionarios, empleados y antiguos funcionarios y empleados de los Estados Unidos prestan ciertos servicios en temas que
afectan al Gobierno, ayudan o asisten en el procesamiento de reclamaciones contra los Estados Unidos. Los individuos con
un conflicto de interés quedarán excluidos de ser representantes de los beneficiarios ante HHS.
Dónde Enviar este Formulario
Envíe este formulario al mismo lugar que está enviando (o ha enviado) su: apelación si está solicitando una apelación, queja
o protesta si está solicitando una queja o protesta, o determinación o decisión inicial si está solicitando una determinación o
decisión inicial. Si necesita ayuda, comuníquese con 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o con su plan de Medicare.
Usuarios TTY debe llamar al 1-877-486-2048.
Usted tiene derecho a obtener la información de Medicare en un formato accesible, como en letra grande, Braille o audio.
También tiene el derecho de presentar una queja si piensa que ha sido discriminado. Visite https://www.cms.gov/about-
cms/agency-information/aboutwebsite/cmsnondiscriminationnotice.html o llame al 1-800-MEDICARE para más información.
De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, no se le requiere a ninguna persona responder a una recopilación de información a menos de que presente un número de control válido OMB. El número de
OMB para esta recopilación es 0938-0950. El tiempo requerido para completar este formulario es de 15 minutos por notificación, incluyendo el tiempo necesario para seleccionar el formulario pre-impreso, completar
y entregárselo al beneficiario. Si tiene comentarios sobre el tiempo estimado para completarlo o sugerencias para mejorar este formulario, favor de escribir a: CMS, PRA Clearance Officer, 7500 Security Boulevard,
Baltimore, MD 21244-1850.
Formulario de CMS-1696 (Rev 08/18) Spanish
click to sign
signature
click to edit
![]()
