Fillable NewJersey 1. (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank NewJersey 1. (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center) Form

Use Fill to complete blank online HACKENSACK MERIDIAN PASCACK VALLEY MEDICAL CENTER pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

NewJersey 1. (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

On average this form takes 24 minutes to complete

The NewJersey 1. (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center) form is 4 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 52 check-boxes
  • 72 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center forms online.

BROWSE HACKENSACK MERIDIAN PASCACK VALLEY MEDICAL CENTER FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
ปรับปรุง 05/24/2016
โครงการความชวยเหลือดานการชําระเงินจากการรักษาในโร
งพยาบาลของ NewJersey
ใบสมัครเขารวมโครงการ
ตองแนบหลักฐานแสดงตัวตน หลักฐานการมีรายได และหลักฐานแสดงสินทรัพยมาพรอมกับใบสมัครนี้ สงสําเนาของเอกสารทั้งหมดที่ไดรับการรองขอ
อยาสงเอกสารตนฉบับเนื่องจากเอกสารนั้นจะไมถูกสงคืน
สวนที่ I - ขอมูลสวนบุคคล
1. ชื
่
อผูปวย
(นามสกุล) (ชื่อ) (ชื่อกลาง)
หมายเลขประกันสังคม
3. วันที
่
สมัคร
/ /
เดือน วัน ปี
4. วันที
่
เริ
่
มใหบริการ
/ /
เดือน วัน ป
5. วันที
่
ขอรับบริการ
/ /
เดือน วัน ปี
6. ที
่
อยูของผูปวย 7. เบอรโทรศัพท
( ) -
8. เมือง รัฐ รหัสไปรษณีย 9. จํานวนสมาชิกในครอบครัว*
10. สัญชาติอเมริกัน
ใช ไมใช ใบสมัครที่รอดําเนินการ
11. หลักฐานแสดงการอยูอาศัยเปนเวลา 3 เดือนในรัฐนิวเจอรซีย
ใช ไม่ใช
่
12. ชื
่
อผูค
้
ําประกัน (ถาไมใชผูปวย) 13. ผูปวยอายุมากกวา 65 ปหรือไม
ใช ไมไช รวม CWF
14. ผูปวยไดรับความคุมครองโดยประกันภัยหรือไม ใช ไมใช
สวนที่ II - เกณฑสินทรัพย(ใชในสํานักงาน)
15. สินทรัพยสวนบุคคล:
16. สินทรัพยของครอบครัว
17. สินทรัพยรวมถึง:
ก. เงินสด
ข. บัญชีเงินฝากออมทรัพย
ค. บัญชีเช็ค
ง. ใบรับรองเงินฝาก / I.R.A.
จ. สวนทุนของอสังหาริมทรัพย(นอกเหนือจากที่อยูอาศัยหลัก)
ฉ. สินทรัพยอื่น ๆ (ตั๋วเงินคลัง ตราสารเปลี่ยนมือ
หุนและพันธบัตรของบริษัท)
ช.
รวมทั้งหมด ___________________________
* จํานวนสมาชิกในครอบครัวรวมถึงตัวเอง คูสมรส และบุตรที่ยังไมบรรลุนิติภาวะ หญิงตั้งครรภนับเปนสมาชิกในครอบครัว 2
คน
Clear form
$ 0.00
ปรับปรุง 05/24/2016
ใบสมัครเขารวมโครงการ (ตอ)
สวนที่ III - เกณฑรายได
เมื่อพิจารณาถึงสิทธิ์ที่จะไดรับความชวยเหลือในการรักษาของโรงพยาบาล ตองใชรายไดและทรัพยสินของคูสมรสสําหรับผูใหญ
ตองใชรายไดและทรัพยสินของบิดามารดาสําหรับเด็กที่ไมบรรลุนิติภาวะ
ตองแนบหลักฐานการมีรายไดมาพรอมกับใบสมัครนี้
รายไดขึ้นอยูกับการคํานวณของ 12 เดือน 3 เดือน หรือหนึ่งเดือนอยางใดอยางหนึ่งของรายไดกอนวันที่ใหบริการ
รายไดรวมของผูปวย / ครอบครัวเทากับจํานวนที่นอยกวาของรายการดังตอไปนี้:
12 เดือนลาสุด 3 เดือนลาสุด 1 เดือนลาสุด
หรือ X4 หรือ X12
18. แหลงที่มาของรายได
รายสัปดาห รายเดือน รายป
ก. เงินเดือน / คาจางกอนการหักเงิน
ข.ความชวยเหลือจากรฐบาล
ค. สวัสดิการประกันสังคม
ง. เงินชดเชยการวางงานและทดแทนแรงงาน ________________________
จ. สวัสดิการทหารผานศึก
ฉ. คาเลี้ยงดู / คาเลี้ยงดูบุตร
ช. เงินชวยเหลือ
ซ. เงินบํานา
ญ
ฌ.เงินประกันหรือเงินที่จายรายป
ญ. เงินปนผล / ดอกเบี้ย
ฏ. เงินคาเชา
ฏ. รายไดสุทธิจากธุรกิจ(ธุรกิจสวนตัว /
ไดรับการยืนยันโดยแหลงที่มาอิสระ)
ฑ.
อื่น ๆ (ผลประโยชนการนัดหยุดงาน
 คาฝกอบรม เงินจัดสรรครอบครัวทหาร
 รายไดจากที่ดินและการลงทุน)
ฒ.รวม
สวนที่ IV - การรับรองโดยผูสมัคร
ขาพเจาเขาใจดีวาขอมูลที่ขาพเจาสงอาจถูกตรวจสอบโดยสถานพยาบาลที่เหมาะสมและรัฐบาลกลางหรือรัฐ
การแจงขอมูลที่ผิดโดยจงใจจะทําใหขาพเจาตองรับผิดชอบคารักษาพยาบา
ลทั้งหมดและตองไดรับโทษทางแพง
หากไดรับการรองขอโดยสถานพยาบาล ขาพเจาจะะสมัครขอความชวยเหลือทางการแพทยของรัฐหรือเอกชนเพื่อจายบิลโรงพยาบาล
ขาพเจาขอรับรองวาขอมูลขางตนเกี่ยวกับจํานวนสมาชิกในครอบครัว รายได และทรัพยสินของขาพเจาเปนความจริงและถูกตอง
ขาพเจาเขาใจดีวาเ
ปนความรับผิดชอบของขาพ
เจาในการแจงใหโรงพยาบาลทราบเกี่ยวกับสถานะการเปลี่ยนแปลงใด ๆ
ที่เกี่ยวกับรายไดหรือทรัพยสินของขาพเจา
19. ลายเซ็นของผูปวยหรือผูค้ําประกัน 20. วันที่
$ 0.00
ปรับปรุง 05/24/2016
การรับรองเบื้องตนของผูปวย
ชื่อผูปวย: หมายเลขบัญชี:
วันที่รับบริการ: ที่อยู:
โปรดเซ็นตัวยอของชื่อ
ขาพเจาและ / หรือคูสมรสรับรองวา ขาพเจา / เราไมมีรายไดและไมมีรายไดตั้งแต / / ถึง
/ /
ขาพเจาและ / หรือคูสมรสของขาพเจารับรองวา ขาพเจาไมมีทรัพยสินตามที่ระบุไวในใบสมัคร charity care
ขาพเจาและ / หรือคูสมรสของขาพเจารับรองวา ขาพเจาเปนคนจรจัดและเปนคนจรจัดตั้งแต / /
ขาพเจาและ / หรือคูสมรสของขาพเจารับรองวา ขาพเจา /
เราไมมีประกันสุขภาพที่คุมครองยอด
คางชําระสําหร
ับบริการของโรงพยาบาล
ขาพเจายืนยันวาชื่อของขาพเจาคือ . ขาพเจาไมสามารถแสดงหลักฐานได
บัตรประจําตัวเนื่องจาก:
(แจงเหตุผล)
_________ขาพเจาและ / หรือคูสมรสของขาพเจารับรองวาขาพเจา / เรามีรายได รายไดทั้งหมด / เงินสดของเราคือ $
และเราไดรับคาจาง เปนประจํา.
ความถี่
ขาพเจาและ / หรือคูสมรสของขาพเจารับรองวา ขาพเจามีสินทรัพยในวันที่รับบริการขางตนเปนจํานวนเงิน $ .
ขาพเจาและ / หรือคูสมรสของขาพเจารับรองวา ขาพเจาเปนผูอาศัยอยูในรัฐนิวเจอรซีย
และตั้งใจที่จะใชในนิวเจอรซี่ยเปนที่อยูอาศัยของขาพเจาตอไป
อาศัยอยูที่:
ขาพเจารับรองวาขาพเจาไมไดทําและขาพเจาไมไดตั้งใจที่จะเรียกรองกับบุคคลที่สามใด ๆ
ที่ขาพเจาสามารถไดรับการชําระเงินทั้งหมดหรือบางสวนสําหรับการบริการทางการแพทยที่เกี่ยวของกับใบสมัครนี้
(รวมถึง แตไมจํากัดเพียงประกัน การเรียกรองคาเสียหา
ยจากการไมผ
ิด คาสินไหมทดแทนสําหรับคนทํางาน
ประกันภัยเจาของบาน ประกันภัยรถยนตที่ไมมีประกันหรือที่นอยกวาคาเสียหายที่แทจริง
และการเรียกรองคาเสียหาย) ขาพเจาเขาใจและยอมรับวาหากมีการเรียกรองดังกลาว Hackensack Meridian Health
Pascack Valley Medical Center อาจถอน charity care และเรียกเก็บเงินคาบริการทั้งหมดจากขาพเจา
ขาพเจายังยอมรับวาจะแจงใหแกHackensack Meridian Health
Pascack Valley Medical Center ทราบเมื่อมีการยื่นคํารองดังกลาว
ปรับปรุง 05/24/2016
ลายเซ็นของผูปวย
พิมพชื่อ
วันที่
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

NewJersey 1. (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 9 April 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document