Voter Registration Application/ 投票者登録申込書
Before completing this form, review the General, Application, and State specic instructions./
記入の前に一般的指示事項、申込書の指示事項、州の指示を確認してください。
PLEASE PROVIDE YOUR RESPONSES IN ENGLISH. / 回答は英語でご記入ください。
Are you a citizen of the United States of America?
あなたは米国市民ですか?
Yes
はい
No
いいえ
Will you be 18 years old on or before election day?
あなたは選挙日またはその以前に 18 才に達していますか?
Yes No
If you check “No” in response to either of these questions, do not complete form.
いずれかの答が「いいえ」であったときは、本用紙に記入しないで下さい。
(Please see state-specic instructions for rules regarding eligibility to register prior to age 18.)
（18才 以前の登録資格については、州独自の指示を見てください）
This space for oce use only. /
ここには何も記入しないで下さい 。
1
Last Name / 姓(Circle one) /
(ひとつだけマルで囲む）
Mr. /
ミスター
Mrs. /
ミセス
(既婚女性 )
Miss /
ミス
(未婚女性)
Ms. /
ミズ
First Name / 名 Middle Name(s) / ミドルネーム (Circle one) /
(ひとつだけマルで囲む)
Jr./
ジュニア
Sr./
シニア
II/
二世
III/
三世
IV/
四世
2
Home Address / 住所 Apt. or Lot # /
アパート又は
ロット番号
City/Town / 市/町 State / 州 Zip Code / 郵便番号
3
Address Where You Get Your Mail If Dierent From Above /郵便物を受け取る場所が上記と異なる場合の住所City/Town / 市/町 State / 州 Zip Code / 郵便番号
4
Date of Birth/ 生年月日
Month / 月 Day / 日 Year / 年
5
Telephone Number (optional) / 電話番号 (任意)
6
ID Number (See Item 6 in the instructions for your state) /
身元証明番号 (あなたの州の指示の 6 項をご覧下さい)
7
Choice of Party (see item 7 in the instructions for your State) /
政党の選択 (あなたの州の指示の 7 項をご覧下さい)
8
Race or Ethnic Group (see item 8 in the instructions for your State) /
人種あるいは民族集団 (あなたの州の指示の 8 項をご覧下さい)
9
I have reviewed my state’s instructions and I swear/arm that: /
私は自分の州の指示を読み、つぎのことがらを宣誓/確認します:
■ I am a United States citizen. / 私は米国市民です。
■ I meet the eligibility requirements of my state and subscribe to any oath required. /
私は住んでいる州の資格条件に合致し、必要とされる宣誓を行います。
■ The information I have provided is true to the best of my knowledge under penalty of perjury. If I have provided
false information, I may be ned, imprisoned, or (if not a U.S. citizen) deported from or refused entry to the
United States. /
私に関する情報は、虚偽であれば偽証罪に問われることを承知のうえで、私の知る限り真実であることを
誓います。もし虚偽の情報をもたらせば、私は罰金、投獄、あるいは（米国市民でない場合は）米国から
強制送還され、今後の入国を拒否されます
。
Please sign full name (or put mark) /
姓名を署名して (または印しをつけて)ください
Date / 日付:
Month / 月 Day / 日 Year / 年
If you are registering to vote for the rst time: please refer to the application instructions for information on submitting copies of valid identication documents with this form.
初めて投票登録する場合は：有効な身元証明文書の写しをこの用紙とともに提出する際の情報は、申込書の指示事項を参照してください。
Please ll out the sections below if they apply to you.
あなたに適用されるものがあれば、下記に記入してください。
If this application is for a change of name, what was your name before you changed it? /
この申し込みが名前変更のためである場合は、以前の名前はなんでしたか?
A
Mr. /
ミスター
Mrs. /
ミセス (既婚女性)
Miss /
ミス (未婚女性)
Ms. /
ミズ
Last Name / 姓 First Name / 名 Middle Name(s) / ミドルネーム (Circle one) /
(ひとつだけマルで囲む)
If you were registered before but this is the rst time you are registering from the address in Box 2, what was your address where you were registered before?
以前登録しているが、今回はボックス 2 に示した住所で初めて登録する場合、あなたの以前の登録住所はどこでしたか?
B
Street (or route and box number) /
通りの名 (又はルート又はボックス番号)
Apt. or Lot # /
アパート又はロット番号
City/Town/County / 市/町/郡 State / 州 Zip Code / 郵便番号
If you live in a rural area but do not have a street number, or if you have no address, please show on the map where you live.
農村地帯に住んでいて通りの名前がないとき、あるいは住所を持っていないときは、自分の住む場所を地図で示してください。
C
■ Write in the names of the crossroads (or streets) nearest to where you live. / 住まいに最も近い十字路 (又は通り) の名を書きます。
■ Draw an X to show where you live. / をつけて住まいを示してください。
■ Use a dot to show any schools, churches, stores, or other landmarks near where you live, and write the name of the landmark. /
自分の住まいの近くにある学校、教会、店その他目印になるところを点で示し、その名前を書いてください。
Example / 例
Public School / 公立学校
•
•
Grocery Store / 食品店
Woodchuck Road/ ウッドチャック通り
Ruta Nº. 2/ ルート 2
X
NORTH / 北
If the applicant is unable to sign, who helped the applicant ll out this application? Give name, address and phone number (phone number optional).
申込者が自分で署名出来ない場合は、その介助人の名前、住所と電話番号を書いてください (電話番号は任意)。
D
Mail this application to the address provided for your State.
本申込書をお住まいの州の宛先に郵送してください。
はい いいえ
Jr./
ジュニア
Sr./
シニア
II/
二世
III/
三世
IV/
四世
