SECTION A - À remplir par le futur époux ou la future épouse
Nom de famille Prénoms (souligner le plus usuel)
Adresse actuelle (Nº civique, rue, nº d’appartement, ville, province, pays)
Code postal Ind. rég. Téléphone à la résidence Ind. rég. Téléphone au bureau
Date de naissance Lieu de naissance (ville, province, pays)
A M J
Majeur(e)
Mineur(e)
Lieu où la naissance a été enregistrée (paroisse, ville, province, pays) ou nº d’inscription au registre de l’état civil
Nom de famille et prénoms du père à sa naissance
Nom de famille et prénoms de la mère à sa naissance
Étatcivil:
célibataire
Ex-conjoint(e)détenteur(trice):
d’un jugement de divorce
d’une annulation de mariage
veuf(ve)
d’une annulation d’une union civile
d’une dissolution d’une union civile
Lien de parenté avec le futur époux ou la future épouse
Aucun ou préciser lequel
Aux fins de statistiques seulement
Langue maternelle
1
Français
Anglais Autre (préciser)
Dernier niveau de scolarité réussi
2
Primaire
Secondaire
Collégial
Universitaire
Adresse du domicile des époux après le mariage (si elle est inconnue, inscrire la municipalité, la province ou le pays étranger où vous projetez habiter)
(Nº civique, rue, nº d’appartement, ville, province, pays)
SECTION B - À remplir si vous êtes veuf ou veuve
Nom de famille et prénoms du conjoint décédé ou de la conjointe décédée
Lieu de son inhumation (ville, province, pays) Date du décès
A M J
SECTION C - À remplir si vous avez déjà été marié(e) ou si vous avez été uni(e) civilement
Monunionprécédenteétait: Cetteunionaprisfinàlasuite:
un mariage
une union civile
d’un divorce
d’une annulation
d’une dissolution
Nom et prénom de l’ex-conjoint(e)
Endroit où cette union a légalement pris fin (par jugement, par dissolution notariée, etc.) (ville, province, pays)
SECTION D - À remplir si vous êtes mineur(e)
J’ai obtenu l’autorisation du tribunal pour la célébration de mon mariage.
A M J
Numéro de dossier de la Cour
Date du jugement
SECTION E - Attestation
J’ATTESTE QUE TOUS LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS DANS CE FORMULAIRE SONT VRAIS.
Date Signature
Ne pas remplir cette section
Nom de famille et prénoms du témoin des déclarations
Adresse (Nº civique, rue, nº d’appartement, ville, province, pays)
1
Indiquer la première langue que vous avez apprise dans l’enfance et que vous comprenez encore. Si vous ne comprenez plus cette langue, indiquez la deuxième langue
apprise dans l’enfance et encore comprise.
2
Indiquer le dernier niveau de scolarité complété. Ne pas tenir compte d’un niveau scolaire abandonné ou échoué.
•SJ-217(2020-07) 2