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NO revele mi nombre al empleador Mi nombre (State of Iowa - OCIO)

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OSHA de Iowa
Dirección física: 150 Des Moines Street, Des Moines, IA 50309
Dirección postal: 1000 East Grand Avenue, Des Moines, IA 50319-0209
Phone: 515-725-5660
Fax: 515-725-2024
www.iowaosha.gov
Email: oshacomplaints@iwd.iowa.gov
Instrucciones para llenar el formulario:
Para presentar una queja sobre un problema de seguridad o salud en el lugar de trabajo, envié este formulario completo y cualquier archivo
adjunto a la dirección que se encuentra arriba. Si necesita más espacio, puede continuar en otra página.
Es ilegal que un empleador tome represalias en contra de un empleado que presente una queja con OSHA de Iowa. Es ilegal hacer una
declaración falsa en este formulario de queja
NO revele mi nombre al empleador Mi nombre puede ser revelado al empleador
Nombre del negocio
Tipo de negocio
Gerente oficial
Dirección del sitio
Ciudad
Estado
Código postal
Dirección de postal Igual que la dirección del sito
Ciudad
Estado
Código postal
Numero de fax
Correo electrónico
Describa la violación de la norma de OSHA
Ubicación
Numero de
expuestos
Esta condición se ha presentado a la atención de: Empleador Otra agencia (especifique):
Cuál te describe mejor: Empleado actual Ex empleado Representante de empleados
Otro (especifique):
Tu nombre
Correo electrónico
Número de teléfono
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Certifico que la información en este formulario y los archivos adjuntos (si corresponde) es verdadera y precisa según mi leal saber y
entender
Firma
Fecha
Complete esta sección si es un represéntate autorizado del empleado afectado
Organización
Nombre
Titulo
Empleador / Programa con Igualdad de Oportunidades
Los auxiliares y servicios auxiliares están disponibles bajo petición para personas con discapacidades.
Para personas sordas o con problemas de audición, use el Relé 711.
Formal Non-Formal Close: Yes No
Diary sheet Database
updated: Yes No updated: Yes No
Complaint#: Case file #:
CSHO: NAICS: Transferred: Yes No
Formulario de Queja
06.21.2018
700-002
SOLO PARA USO DE OFICINA
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