Fillable NJ Financial Assistance Application-hye Fillable (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank NJ Financial Assistance Application-hye Fillable (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center) Form

Use Fill to complete blank online HACKENSACK MERIDIAN PASCACK VALLEY MEDICAL CENTER pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

NJ Financial Assistance Application-hye Fillable (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

On average this form takes 23 minutes to complete

The NJ Financial Assistance Application-hye Fillable (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center) form is 5 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 52 check-boxes
  • 69 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center forms online.

BROWSE HACKENSACK MERIDIAN PASCACK VALLEY MEDICAL CENTER FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
Թարմացված է 05/24/2016
Նյու Ջերզիի Հիվանդանոցային Խնամքի Վճաման
Աջակցության Ծրագիր
ՄԱՍՆԱԿՑՈՒԹՅԱՆ ԴԻՄՈՒՄ
ԴԻՄՈՒՄԻՆ ԿԻՑ ՊԵՏՔ Է ՆԵՐԿԱՅԱՑՆԵԼ ԻՆՔՆՈՒԹՅԱՆ ՀԱՍՏԱՏՄԱՆ ԱՊԱՑՈՒՅՑ, ԵԿԱՄՏԻ ԱՊԱՑՈՒՅՑ ԵՎ ԱԿՏԻՎՆԵՐԻ
ԱՊԱՑՈՒՅՑ։ ՈՒՂԱՐԿԵՔ ԲՈԼՈՐ ՊԱՀԱՆՋՎՈՂ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐԻ ԿՐԿՆՕՐԻՆԱԿՆԵՐԸ։ ՄԻ ՈՒՂԱՐԿԵՔ ԲՆՕՐԻՆԱԿ
ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐ, ՔԱՆԶԻ ԴՐԱՆՔ ՉԵՆ ՎԵՐԱԴԱՐՁՎԵԼՈՒ։
ԲԱԺԻՆ I – Անձնական տեղեկություններ
1. ՀԻՎԱՆԴԻ ԱՆՈՒՆ
(Ազգանուն) (Անուն) (ՄԱ)
ՍՈՑԻԱԼԱԿԱՆ ԱՊԱՀՈՎՈՒԹՅԱՆ
ՀԱՄԱՐ
- -
3. ԴԻՄՈՒՄԻ ԱՄՍԱԹԻՎ
/ /
Ամիս Օր Տարի
4. ԾԱՌԱՅՈՒԹՅԱՆ ՍԿԶԲՆԱԿԱՆ ՕՐԸ
/ /
Ամիս Օր Տարի
5. ԾԱՌԱՅՈՒԹՅԱՆ ՊԱՀԱՆՋՎԱԾ
/ /
Ամիս Օր Տարի
6. ՀԻՎԱՆԴԻ ԲՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ՀԱՍՑԵՆ
7. ՀԵՌԱԽՈՍԱՀԱՄԱՐԸ
( ) -
8. ՔԱՂԱՔ, ՆԱՀԱՆԳ, ՓՈՍՏԱՅԻՆ ԴԱՍԻՉ
9. ԸՆՏԱՆԻՔԻ ՉԱՓԸ *
10. ԱՄՆ ՔԱՂԱՔԱՑԻՈՒԹՅՈՒՆ
Այո Ոչ Դիմումն ընթացքի մեջ է
11. ՆՅՈՒ ՋԵՐԶԻ ՆԱՀԱՆԳՈՒՄ 3 ԱՄԻՍ ԲՆԱԿՎԵԼՈՒ ԱՊԱՑՈՒՅՑ
Այո Ոչ
12. ԵՐԱՇԽԱՎՈՐԻ ԱՆՈՒՆԸ (Եթե հիվանդից բացի մեկ ուրիշն է)
13. ՀԻՎԱՆԴԸ 65 ՏԱՐԵԿԱՆԻՑ ԲԱ՞ՐՁՐ Է
Այո Ոչ CWF ներառվում է
14. ՀԻՆՎԱՆԴՆ ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՎԱ՞Ծ Է։ Այո Ոչ
ԲԱԺԻՆ II – Ակտիվների չափանիշները (գրասենյակի կողմից օգտագործման համար)
15. Անձնական Գույքեր.
16. Ընտանեկան Գույքեր.
17. Գույքերը ներառում են՝
A. Կանխիկ Գումար
B. Կուտակային Հաշիվներ
C. Բանկային Հաշիվներ
D. Ավանդի Վկայագրեր / I.R.A.
E. Կապիտալ Անշարժ Գույքում (հիմնական
բնակության վայրից բացի)
F. Այլ Գույքեր (Գանձապահական Պարտատոմսեր, շրջանառվող
թղթեր, ընկերությունների բաժնետոմսեր և պարտատոմսեր)
G. Ընդամենը՝
* Ընտանիքի չափը ներառում է Ձեզ, կնոջը/ամուսնուն և անչափահաս երեխաներին։ Հղի կանայք հաշվարկվում են
որպես ընտանիքի երկու անդամ։
ՕՐԸ
$ 0.00
Թարմացված է 05/24/2016
ՄԱՍՆԱԿՑՈՒԹՅԱՆ ԴԻՄՈՒՄ
(շարունակություն)
ԲԱԺԻՆ III – Եկամտի չափանիշներ
Երբ որոշվում է հիվանդանոցային խնամքի համար աջակցության իրավունակությունը, կնոջ/ամուսնու եկամուտն ու
ակտիվները պետք է օգտագործվեն անչափահաս երեխային համար։ Այս դիմումին պետք է կցված լինի եկամտի
ապացույց։
Եկամուտը հիմնված է ծառայությանը նախորդող կա՛մ տասներկու ամսվա, կա՛մ երեք ամսվա, կա՛մ մեկ ամսվա հաշվարկը։
Հիվանդի / Ընտանիքի զուտ եկամուտը հավասար է հետևյալներից ամենաքիչին՝
Վերջին 12 ամիս Վերջին 3 ամիս
x4
կամ
18. ԵԿԱՄՏԻ ԱՂԲՅՈՒՐՆԵՐԸ
A. Աշխատավարձ նախքան պահումները
B. Հանրային աջակցություն
C. Սոցիալական ապահովության նպաստներ
D. Գործազրկություն և Աշխատողների Վնասի
Փոխհատուցում
E. Վետերանի Նպաստներ
F. Ալիմենտ / Երեխայի աջակցություն
G. Իրենց դրամական աջակցություն
H. Թոշակային վճարումներ
I. Ապահովագրական կամ Ամենամյա Վճարումներ
J. Շահաբաժիններ / Տոկոսաբաժիններ
K. Վարձակալության Եկամուտ
L. Բիզնեսից զուտ եկամուտ (ինքնազբաղ/
հաստատված Անկախ աղբյուրի կողմից)
M. Այլ (գործադուլային նպաստներ,
վերապատրաստման կրթաթոշակներ, զինվորական
ընտանիքի հատկացումներ, եկամուտներ գույքերից
և թրաստներից)
N. Ընդամենը՝
ԲԱԺԻՆ IV – Վկայագրում դիմողի կողմից
Ես հասկանում եմ, որ իմ ներկայացրած տեղեկությունները կենթարկվեն ստուգման համապատասխան
առողջապահական խնամքի հաստատության և դաշնային կամ նահանգային կառավարությունների կողմից։ Այս
փաստերի միտումնավոր խեղաթյուրումը ինձ պատասխանատու է դարձնում հիվանդանոցային բոլոր ծախսերի համար և
ենթարկա է քաղաքացիական տույժի:
Եթե դա պահանջվի առողջապահական խնամքի հաստատության կողմից, ես կդիմեմ պետական կամ մասնավոր
բժշկական աջակցության համար՝ հիվանդանոցային հաշվի վճարման նպատակով։
կամ
Շաբաթական Ամսեկան Տարեկան
Վերջին 1 ամիս
X12
$ 0.00
Թարմացված է 05/24/2016
Ես վկայում եմ, որ իմ ընտանիքի չափի, եկամտի մասին վերոհիշյալ տեղեկությունները ճիշտ և ճշգրիտ են։
Ես հասկանում եմ, որ իմ պարտականությունն է տեղեկացնել հիվանդանոցին իմ եկամուտների կամ
ակտիվների վերաբերյալ կարգավիճակի որևէ փոփոխության մասին։
19. Հիվանդի կամ Երաշխավորի Ստորագրությունը 20. Ամսաթիվ
Թարմացված է 05/24/2016
Հիվանդի Առաջնային Հաստատում
Հիվանդի Անունը՝ Հաշվի Համարը՝
Ծառայության Ամսաթիվը՝
Հասցե՝
Խնդրում ենք գրել Սկզբնատառերը
Ես և/կամ իմ ամուսինը/կինը վկայագրում եմ, որ որևէ եկամուտ չունեմ
և չեմ ունեցել եկամուտ՝ սկսած / /
/ / մինչև
Ես և/կամ իմ ամուսինը/կինը վկայագրում եմ, որ ոչևէ եկամուտ չունեմ, ինչպես նշված է
բարեգործական խնամքի դիմումի մեջ։
Ես և/կամ իմ ամուսինը/կինը վկայագրում եմ, որ անօթևան եմ և անօթևան եմ եղել՝ սկսած
/ /
Ես և/կամ իմ ամուսինը/կինը վկայագրում եմ, որ ես/մենք չունեմ բժշկական
ապահովագրություն, որպեսզի վճարեմ իմ հիվանդանոցային ծառայությունների չվճարված
գումարը։
Ես վկայում եմ, որ իմ անունն է ։ Ես չեմ կարող տրամադրել
ինքնության ապացույց, քանի որ՝
(Նշեք Պատճառը)
Ես և/կամ իմ ամուսինը/կինը վկայագրում եմ, որ եկամուտ ունեմ/ունենք։ Մեր զուտ/կանխիկ
եկամուտը կազմում է $ և մենք վճարվում ենք կտրվածքով։
հաճախականություն
Ես և/կամ իմ ամուսինը/կինը վկայագրում եմ, որ, վերոհիշյալ ծառայության օրվա դրությամբ,
ակտիվներ ունեմ հետևյալ գումարի չափով՝ $ ։
Ես և/կամ իմ ամուսինը/կինը վկայագրում եմ, որ Նյու Ջերզիի բնակիչ եմ և մտադիր եմ
շարունակել մնալ Նյու Ջերզիի բնակիչ։
Բնակության հասցե՝
Ես վկայում եմ, որ պահանջ չեմ ներկայացրել և մտադիր չեմ պահանջ ներկայացնել որևէ երրորդ
կողմի հանդեպ, որտեղ ես ակնկալում եմ ամբողջությամբ կամ մասնակի վճար ստանալ այն
բժշկական ծառայությունների համար, որոնց վերաբերում է այս դիմումը (ներառյալ, առանց
սահմանափակումների՝ պահանջներ Ձեր անմեղության դեպքում, աշխատողների
Թարմացված է 05/24/2016
փոխհատուցում, տան տերերի, բավարար չապահովագրված կամ չապահովագրված վարարդի
ապահովագրության նպաստներ և վնասի դիմաց պահանջներ)։ Ես հասկանում և համաձայնում
եմ, որ, եթե նման որևէ պահանջ ներկայացվի, Hackensack Meridian Health Pascack Valley Medical
Center-ը կարող է հրաժարվել իր բարեգործական խնամքից և ինձանից պահանջել բոլոր
ծախսերի վճարումը։ Ես նաև համաձայն եմ տեղեկացնել Hackensack Meridian Health
Pascack Valley Medical Center-ին, երբ պահանջ ներկայացնեմ։
Հիվանդի ստորագրություն
Տպագիր անուն
Ամսաթիվ
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

NJ Financial Assistance Application-hye Fillable (Hackensack Meridian Pascack Valley Medical Center)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 9 April 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document